[양식 1]

우수 농산물 직거래사업장 인증신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일자			처리기간	2개월
신청인 (운영주체)	신청단위 [ ] 지자체, [ ] 법인, [ ] 단체
사업장명칭	법인등록번호
대표자성명	참여 농가 수
주소 (위치 요약 ) (전화번호 )
(지방자지단체 주관의 경우) 지방자치단체명 : 담당부서: 담당 / 직위: 성명: 전화번호:
신청내용	신청구분 [ ] 최초 인증 신청, [ ] 갱신 신청
인증구분 [ ] 농산물 직매장 [ ] 농산물 직거래 장터 [ ] 농산물 인터넷 쇼핑몰 [ ] 농산물 공동체 직거래장
사업장 소재지
신청면적(㎡)
주요품목
「지역농산물 이용촉진 등 농산물 직거래 활성화에 관한 법률」 제22조제1항 및 같은 법 시행규칙 제15조제1항에 따라 우수 농산물 직거래사업장의 인증을 신청합니다.
년 월 일장
	신청인		(서명 또는 인)
농림축산식품부장관 귀하
제출서류	1. 사업계획서 2. 이 규칙 제14조에 따른 인증의 기준에 적합함을 증명할 수 있는 서류	수수료 없음
담당 공무원 확인 사항	1. 법인 등기사항증명서(신청인이 법인인 경우만 해당합니다) 2. 사업자등록증
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항 중 사업자등록증을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.
신청인 생년월일:	신청인			(서명 또는 인)
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	심 사	□	인 증	□	인증서 발급
신청인		농림축산식품부		농림축산식품부		농림축산식품부		농림축산식품부
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

[양식 2]

사업계획서

1. 사업장 일반현황

개장일						매장형태			숍인숍(벽체분리형/층분리형/코너형) 단독매장 중 선택
시설 규모(㎡)	합계		작업장			판매장(로컬)				사무실		기타
판매장 구성현황(㎡)	- 로컬농산물 / 축산물 / 수산물 / 베이커리 ※ 사업장별 현황에 따라 작성
상시종업원수	- 종업원수 : 명(정규직 명, 비정규직 명)
소비자회원 수					일일 방문객
생산자회원 수					판매품목
<취급비중> (단위 : 천원)
전체 매출액(A)		직거래 매출액									직거래농산물 매출비중(C/A)		직거래 지역농산물 매출비중(B/A)
		해당시군(B)		타지역			합계(C)

2. 사업장 특장점

❍ 신청사업장의 입지여건, 매장컨셉, 운영시스템 등 주요 특징 기술

3. 세부운영현황

1) 지역농산물 판매 활성화 노력

❍ (필수) 지역농산물을 활용한 가공식품 판매활성화 노력 및 우수사례

-

2) 안전성 관리 현황

❍ 안전성 관리 체계, HACCP․GAP․친환경 등 인증관련 내역 등

-

❍ 안전성 관리 매뉴얼 보유

-

❍ 안전성 검사실적 및 위반농가 적발 건수, 제재여부 등

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3) 생산자 관리 현황

❍ 생산자 조직화 현황, 생산자 운영협의회 운영여부 등

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❍ (필수) 중소농업인 참여도 및 참여 활성화 노력 및 우수사례

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❍ (필수) 귀농인 참여도 및 참여 활성화 노력 및 우수사례

-

❍ 생산자교육 추진실적

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4) 소비자교류 추진실적

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5) 사회공헌활동 추진실적

-

4. 향후 사업활성화 계획

❍

<양식 3> 증빙서식 : 2016년 참여생산자 명단 및 매출내역서

No	성명	연락처	출생년도	주소(생산지 기준)	생산자 정보					대표품목 (3가지)	매출액(원)	생산자 정산액(원)
					남	여	법인	합계	65세 이상
합계										-
1	황시목	*************	53	전라남도 나주시 문화로 227	1			1	1