[표지 양식]

2017년도 전임교수요원 연구과제 제출

제 목	중증외상소생술 교육체계 구축에 대한 연구

소 속	구조구급교육센터
직 급	지방소방위	성 명	이 경 란

목     차

Ⅰ. 서    론	3

1. 연구의 배경 및 목적	3

2. 연구의 범위	3

3. 연구의 방법	3

Ⅱ. 본    론	4

1. 통계로 보는 중증외상소생술의 수요	4

가. 구급 서비스 수요의 증가	4

나. 2016년 외상 관련 구급출동 통계	5

2. 중증외상소생술 교육체계 구축의 필요성	6

가. 예방가능 외상사망률	6

나. 중증외상환자의 구급서비스 지표현황	7

다. 구급대원 신규개설 희망 전문교육 수요조사	8

3. 중증외상소생술 교육체계 구축 개선 방안	9

가. 현장 중심의 외상처치의 교육 강화 필요	9

나. 지속가능한 자급자족적 교육 프로그램의 필요성	10

다. 현장 외상소생술 교육프로그램 구성(안)	11

Ⅲ. 결      론	12

【참고문헌】	13

Ⅰ.  서  론

1. 연구의 배경 및 목적

2016년 9월 30일 전주시 반월동에서 교통사고가 발생되어 2살 아이가 견인차에 허벅지와 골반, 복부가 깔렸지만 권역외상센터를 포함한 13곳의 병원에서 “수술실이 없다”, “수술할 의사가 없다” 등의 사유로 거절하여 간신히 찾은 병원에서 수술을 받던 중 사망하였다. 같은 해 12월 3일 강원도 삼척시 한 야산에서 약초를 캐던 50세 남성이 멧돼지의 습격을 받았다. 허벅지를 물린 이 남성은 아내의 신고로 인근 병원으로 이송되던 중 동맥파열로 인한 과다출혈로 숨졌다.

우리나라의 중증외상소생술은 견인차에 치인 아이가 13곳의 병원을 전전하게 만들어 결국 사망에 이르게 만들고, 자발순환과 호흡이 있던 팔다리 출혈 환자를 이송 중 사망하게 만들 정도의 수준 밖에 아닐까? 현재 소방은 병원 전 단계의 응급의료체계를 전담하고 있는데 이러한 문제를 해결 할 수는 없을까? 이런 의문점을 가지고 본 연구를 실시하게 되었다.

2. 연구의 범위

현직 소방공무원을 대상으로 선택형 및 자기기입형 설문(수요조사)를 실시하였고 소방청과 서울시 등 각종 통계자료와 논문서적 등을 바탕으로 중증외상환자에 대한 중증외상소생술 교육체계에 대한 개선방안을 모색해 보고자 한다.

3. 연구의 방법

본 연구방법은 소방청과 서울시 등 각종 통계자료를 통해 구급활동의 변화 및 추이에 대해 살펴보고, 이와 관련하여 각종 국내외 논문, 연구서적, 현직 소방공무원들의 선택형 및 자기기입형 설문(수요조사)를 통해 중증외상소생술 교육체계에 대한 문제점과 개선방안을 찾아보았다.

Ⅱ. 본  론

통계로 보는 중증외상소생술의 수요

가. 구급서비스 수요의 증가

구급서비스 수요는 매년 꾸준히 증가하고 있으며, 2000년 전 대비 119구급대로 이송된 환자 수는 811,956명(85.8%)이 증가하였다.

통계청, 소방청, 119구조구급활동실적보고(2015. 12. 31. 기준), 2017. 8. 17. 자료갱신

서울은 2016년 12월 기준 총 출동건수는 528,247건이며 이송환자 수는 343,497명이다.

서울소방재난본부, 시민안전 소방정책통계(2016. 12. 31. 기준), 2017. 2.

그림 연도별 구급활동 실적(전국)

표 1. 최근 5년간 서울시 구급활동 실적

구 분	2012년	2013년	2014년	2015년	2016년
출동건수	429,386	433,852	484,494	506,546	528,247
증감률(%)	4.7	1.0	11.7	4.6	4.3
일평균(건)	1,176	1,189	1,327	1,388	1,447
이송인원	295,855	295,884	328,721	335,470	343,497
증감률(%)	7.6	0.01	11.1	2.1	2.4
일평균(명)	811	811	901	919	941

- 2016년 기준, 1일 평균 1447건 출동 / 941명 이송

- 2015년 대비 출동건수 21,701건 증가(4.3%), 이송인원 8,027명 증가(2.4%)

나. 2016년 외상 관련 구급출동 통계

서울 소방의 2016년도 외상관련 출동 통계를 살펴보면 총 이송인원 343,497명 중 29%에 해당하는 100,122명이다.

서울소방재난본부, 시민안전 소방정책통계(2016. 12. 31. 기준), 2017. 2.

표 2. 최근 5년간 서울시 구급활동 실적

총 출동 건수 (건)	이송인원 (명)	질병 (명)	질병 외(명)			기타
			소 계	교통 사고	사고 부상
528,247	343,497	230,186 (67%)	100,122 (29%)	24,454	75,668	13,189 (4%)

이 통계는 구급활동일지의 환자발생유형에 ‘질병외’에 해당하는 환자 중 외상(동승자, 보행자, 오토바이사고, 운전자, 자전거사고, 기타 탈 것, 낙상, 추락, 자상, 열상, 기타 둔상, 관통상, 기계, 농기계)에 해당하는 환자이다. 이 중 생리학적 소견, 신체검사소견, 손상기전에 해당하는 환자 중 중증외상으로 분류 된 환자는 총 1,924명이다. 환자의 유형으로 보면 교통사고가 1,025명(52.8%)를 보이고, 사고부상은 909명(47.2%)를 보이며 추락·미끄러짐, 둔상, 관통상 등이 해당된다. 발생장소를 보면 도로/고속도로가 903건, 집이 554건, 공공시설이 117건, 기타 323건 순으로 나타나는 것으로 볼 수 있다.

2. 중증외상소생술 교육체계 구축의 필요성

가. 예방가능 외상사망률

예방가능 외상사망률은 외상환자가 적정시간 내에 적절한 병원으로 이송되어 최적의 치료가 행해졌을 때를 기준으로 판단하여 환자의 사망을 예방가능 하였는지를 산술적으로 표현한 것으로 국내에서는 총 네 차례에 걸쳐 조사되었다. 우리나라의 예방가능 사망률은 선진국과 비교하면 매우 높은 상황으로 1998년도 50.4%, 2004년 39.6%, 2007년 32.6%, 2010년 35.2%를 나타났으며, 병원 전 단계는 초기 20%에서 5.4%로 감소되어 2008년부터 지속된 소방조직내부의 질관리와 품질향상활동이 중요한 기여를 한 것으로 보이고 있으나 꾸준하고 지속적인 노력이 필요하다.

4) 김현 외, 한국의 예방가능 외상사망률과 외상처치체계의 변화, 대한응급의학회제 제23권 제2호, 2012.4.

표 . 국내 선행연구에서 예방 가능한 외상사망률 조사현황

5) 보건복지부, 예방가능한 외상사망률 평가 : 조사방법론 개발 및 평가, 2015.12.

연구명	응급의료기관평가 및 모니터링체계 구축 (1차)	국내 응급의료체계의 예방 가능한 외상 사망률과 처치과정의 문제점 (2차)	응급의료체계 성과지표에 관한 연구 (3차)	우리나라 외상의료체계 현황분석과 발전방안 모색 (4차)
조사연도	1997~1998	2003~2004	2006~2007	2009~2010
주관기관	한국보건산업진흥원	한국보건산업진흥원	보건복지부 중앙응급의료센터	보건복지부 중앙응급의료센터
조사대상기관	6개기관	9개기관	20개기관	20개기관
예방가능 외상사망률	전체 : 50.4% 병원전 : 20.0% 병원 : 40.5%	전체 : 39.6% 병원전 : 14.0% 병원 : 25.7%	전체 : 32.6% 병원전 : 8.3% 병원 : 24.3%	전체 : 35.2% 병원전 : 5.4% 병원 : 29.8%

나. 중증외상환자의 구급서비스 지표현황

2016년 3월에 작성된 119구급서비스 품질관리 최종보고서를 분석해보면 서울소방의 심정지 또는 호흡정지가 발생한 중증외상환자의 전문기도확보율은 19.8%로 매우 낮습니다.

표 . 심정지/호흡정지가 발생한 중증외상환자 전문기도확보율(세부상황표 기준)

구분	전체	분모		하나라도 시행		후두마스크		기도삽관
	N	N	%	N	%	N	%	N	%
전국	14,428	2,958	20.5	396	13.4	210	7.1	194	6.6
서울	2,377	364	15.3	72	19.8	44	12.1	31	8.5

* 분모 : 심정지/호흡정지환자 대상, 1급 응급구조사 이송, 명백한 사망 제외함.

저산소증이 동반된 중증외상의 산소투여율은 66.4%로 전국 평균(70.6%)보다 낮은 수준입니다.

표 . 저산소증이 동반된 중증외상환자에서 산소투여 (세부상황표 기준)

구분	전체	분모		하나라도 시행		비관		안면마스크		BVM		산소소생기
	N	N	%	N	%	N	%	N	%	N	%	N	%
전국	14,428	4,989	34.6	3,522	70.6	425	8.5	986	19.8	2,238	44.9	132	2.6
서울	2,377	593	24.9	394	66.4	54	9.1	107	18.0	240	40.5	19	3.2

혈압이 낮은 중증외상환자의 정맥로 확보 또는 수액공급 비율도 58.2%입니다.

표 . 혈압이 낮은 중증외상환자에서 정맥로 확보 또는 수액공급 비율

구분	전체	분모		정맥로확보
	N	N	%	N	%
전국	14,428	2,928	20.3	1,084	37.0
서울	2,377	297	12.5	173	58.2

* 활력징후 측정불가/거부를 제외하고 1급 응급구조사에 의해 이송된 환자이면서 명백한    사망환자를 제외한 혈압이 낮은 중증외상환자 2,928명 중 정맥로확보를 시행한 비율

중증외상환자의 처치 적절성은 11.5%로 심정지 환자의 처치 적절성인 67.1%에 비해 1/6 수준이다.

표 . 중증외상 환자의 처치적절성

구분	전체	중증 외상	0점		1점		2점		3점		4점		5점
	N	N	N	%	N	%	N	%	N	%	N	%	N	%
전국	1,757,790	40,143	1,523	3.8	4,647	11.6	12,224	30.5	12,123	30.2	7,254	18.1	2,372	5.9
서울	335,457	5,809	51	0.9	259	4.5	1,251	21.5	1,964	33.8	1,618	27.9	666	11.5

다. 구급대원 신규개설 희망 전문교육 수요조사

서울소방학교에서는 구급교육을 2016년도에 총 68회 4,519명을 교육하고는 있으나 교육과정을 보면 신규임용자에 대한 교육과 수탁교육이 대부분을 차지하며, 기존 구급대원의 전문성 강화를 위한 재교육이 부족하고 사례연구 등 정보공유가 부재로 이 부분에 대한 개선이 시급하였다.

표 . 서울소방학교 구급교육 현황(2014년~2016년 / 3개년)

구분	총계	신임자 교육*	전문교육		보수교육	기타
			1급 양성반	전문응급구조사
2016년	65회 4,283명	2회 232명	1회 25명	1회 25명	5회 1,740명	56회 2,261회
2015년	41회 2,830명	3회 489명	1회 37명	1회 25명	8회 1,248명	28회 1,031회
2014년	36회 2,496명	2회 279명	1회 41명	1회 25명	3회 1,086명	29회 1,065명

* 신임자 구급 교육은 2급 응급구조사양성과정 병행 교육

이에 2017년 4월 5일부터 4월 12일까지 서울 소방서의 구급대원을 대상으로(전체 구급대원 1,341명) 구급대원의 신규개설 희망 전문교육 수요조사를 실시하였다. 방법은 예시로 제시한 9개 과정(전문구급장비 실무교육, 현장전문소생술, 내과환자 집중문진, 병원 전 외상소생술, 기도관리워크샵,  심전도 및 급성관상동맥증후군 평가, 구급대원 감염관리, 다수사상사 환자분류 및 이송, 상황별 응급처치)에 대한 복수 선택 및 추가 신규 개설 희망 교과목의 추가 의견 제시 형태로 진행하였다. 결과는 현장 전문(Team) 소생술(302명), 심전도 및 급성관상동맥증후군 평가(167명), 전문구급장비 실무교육(165명), 다수사상자 환자 분류 및 이송(144명), 병원전 외상소생술(136명), 내과환자 집중문진(127명), 상황별 응급처치(127명), 기도관리 워크샵(124명), 구급대원 감염관리(111명) 순으로 나타났으며, 현장에서 팀(Team) 단위의 구급활동, 다수사상자에 대한 처치 및 이송 및 병원전 외상소생술을 희망하는 대원들이 많아 외상교육에 대한 구급대원들의 수요가 많음을 알 수 있었다.

서울소방학교, 구급대원 신규 전문교육 개설을 위한 수요조사, 2017. 4. 25.

표 . 구급대원 전문교육과정 신규 개설 교육 수요조사 결과

순위	교과명(교육명)	교육기간	수요인원(명)	비 고
1	현장전문소생술 (현장 팀 CPR)	5일	302	2018년 개설 예정
2	알기쉬운 심전도 급성관상동맥증후군평가	3일	167	2019년 개설 예정
3	전문구급장비 실무교육	3일	165	2018년 개설 예정
4	다수사상자 환자분류 및 이송	2~3일	144	2019년 개설 예정
5	병원전외상소생술	3~5일	136	2018년 개설 예정 (2017년 시범운영/신규개설)
6	내과환자 집중문진	3~5일	127	2019년 개설 예정
7	상황별 응급처치	3일	127	2020년 개설 예정
8	기도관리 워크샵	1~2일	124	2020년 개설 예정
9	구급대원 감염관리	1일	111	2020년 개설 예정

3. 중증외상소생술 교육체계 구축 개선 방안

가. 현장 중심의 외상처치 교육 강화 필요

현재까지 소방에서 시행되어 온 외상처치 교육은 병원 중심 및 의사 중심의 교육이었다. 이는 소방이 활동 하는 현장에 그대로 적용하기에는 부적합한 면이 있었다. 사용 장비, 인력, 작업 환경, 가용 자원 등 병원과 현장은 너무나 상이하기 때문이다.

기존에 외상처치 교육에 참여해 온 의사들도 사고 현장에 대한 경험이 거의 전무하며, 수술을 담당하는 외상외과 전문의사들의 대부분은 외상처치 교육 그 자체에 관심이 없다.

또한 기존 대원들은 잘못된 구급 습관인 “체질”에 물들어 있는 상태로 체질을 바꾸기 위해서는 “행동”의 변화가 필요하며, 행동의 변화를 위해서는 “지속적”이고 “광범위한” 교육이 전제되어야 할 것이다. 행사용이면서 전시형 교육은 더 이상 필요하지 않다. 다수의 응급의료 관련 협회에서 실시하는 교육은 현장의 응급처치와 관련이 없는 내용이며, 현장의 상황이 전혀 고려되지 않고 있다. 소방의 지휘나 보고 체계 또한 고려되지 않고 있다. 물론 의학적으로 처음 듣는 교육을 받고 나면 그 시간에 대단한 내용을 배운 것 같지만 우리에게 필요한 내용은 전무하거나 극히 일부분인 경우가 많다. 따라서 현장 중심, 소방 중심의 외상처치 교육이 강화가 필요하다.

나. 지속가능한 자급자족적 교육 프로그램의 필요성

황금시간 내 현장중심의 체계화 된 소방의 구급대원들은 정돈되지 않은 현장에서 외상환자를 맞닥뜨리는 경우가 많고, 병원 전 단계에서 분·초를 다투는 응급환자를 처치해서 병원까지 생명을 유지시키고 회복 후에는 더 나은 삶을 영위할 수 있도록 병원 치료의 예후를 좋게 하기 위하여 수없이 반복 훈련 할 수 있는 지속가능한 자급자족적 교육 프로그램을 도입해야 한다. 외부 강사진에 의존하는 교육 보다는 수많은 현장 경험을 가진 대원들을 통한 “우리 자신에게 필요하고 우리 자신이 경험한 내용을 우리 스스로에게 가르치고 배우는 교육과정”을 소방 조직에 도입함으로서 그 교육과정 자체의 지속 가능성과 발전 가능성을 확보해야 하겠다.

다. 현장 외상소생술 교육프로그램 구성(안)

기존 외상교육과 차별화되고, 교육대상자의 수준을 상향적으로 발전시켜 새로운 현장상황에 효과적으로 대응할 수 있는 수준의 교육을 위하여 현장 활동의 사례를 연구하고, 교육프로그램을 개발하기 위한 “현장응급처치 연구회”를 발족· 운영하여 소방 자체 강사를 양성하고, 교육에 대한 자문 역할을 수행할 수 있게 한다. 현장응급처치 연구회의 위원에는 이를 자문할 수 있는 응급의학전문의, 응급구조학과 교수, 현장 구급대원 등을 둔다.

현장 외상소생술 교육은 대상자별로 운영하는 것을 기본 안으로 하였다. 일반인, 경찰, 군인, 외국인 등을 대상으로 한 “최초반응자”과정과 현장에서 활동 중인 모든 소방대원을 대상으로 한 “소방대원”과정으로 크게 나누고 각각의 대상군에 적합한 참여식 교육을 진행하는 것으로 구상하여 아래와 같이 제시해 본다.

표 . 현장 외상소생술 교육프로그램 구성(안)

현장 외상소생술 교육프로그램 구성(안)

□ 현장 외상소생술 교육프로그램 구성

○ (심 화) 기존 외상교육과 차별화되고, 교육대상자의 수준을 상향적으로 발전시켜

새로운 현장상황에 효과적으로 대응할 수 있는 수준

○ (다양화) 교육내용을 다양한 사례중심으로 현장을 활용하여 유사한 사례를

찾거나 제시하고, 문제해결을 할 수 하도록 유도하는 수준

○ (전문화) 국내·외 유사 교육프로그램과 비교하여 최고 수준의 강사와 교과목으로           현장외상처치의 최고의 대응능력을 보일 수 있는 수준

□ 대상자별 교육운영(2개 과정)

교육과정	교육대상	교육기간	비고
최초 반응자 과정	일반인, 경찰, 군인, 외국인 등	2일	-대학원식 참여교육 - 1회 30명 내외 운영
소방대원 과정	현장 활동중인 모든 소방대원	3일

□ 교육프로그램 구성(안) - 3일과정

구 분	교 과 목	교 육 시 간				비고
		계	강의식	참여식	기 타
총 계		21	6	13	2
전문과목	소 계	21	6	13	2
	현장외상소생술 개요	1	1
	사고규모평가, 중중외상환자 처치	1	1
	기도관리, 흉부외상	1	1
	쇼크의 관찰과 치료	1	1
	두부외상, 척수손상	1	1
	복부외상, 사지외상, 화상	1	1
	전문장비 사용법 등	3		3
	종합시뮬레이션1	4		5
	종합시뮬레이션2	4		5
기타	평가(사전/ 사후)				2

Ⅳ. 결론

구급서비스의 수요가 매년 증가하고 있고, 이송환자 중 외상 환자가 약 30%를 차지하고 있음을 통계를 통해 알아보았다. 또한 외상환자가 적정시간 내에 적절한 병원으로 이송되어 최적의 치료가 행해졌을 때 환자의 사망을 예방하였는지를 평가하는 예방가능 외상사망률은 35%로 선진국에 비해 월등히 높은 수준임을 확인하였다. 국내 40세 이하 사망 1위가 외상분야로 경제적 손실이 심각하고, 진행형 손상임을 감안하였을 때 중증외상 환자에서 최종치료 제공기관까지 신속한 이송이 중요하다. 따라서 현장체류시간 10분 이내를 백금의 10분(Platinum 10 minutes)이라고 지칭하며 외상 후 최종치료 소요시간까지 1시간을 황금의 시간(Golden Hour)라고 지칭할 만큼 강조하고 있다. 이를 위해서 현장에서 구급대원이 쓸 수 있는 재난현장 외상처치 분야에 대한 체계적인 교육시스템이 필요하다 하겠다.

서울의대 김윤, 외상진료체계 분야별 구축방안 연구, 보건복지부, March, 2011

중증외상소생술 교육을 위해 “현장응급처치 연구회”구축·운영하여 현장 사례연구 및 교육프로그램개발 등을 실현하며, 교육에 대한 자문을 행할 수 있는 조직체를 구성하고, 실제 대상자별로 현장 외상소생술을 교육할 수 있어야 하겠다. 교육과정은 일반인, 경찰, 군인, 외국인 등을 대상으로 한 “최초반응자”과정과 현장에서 활동 중인 모든 소방대원을 대상으로 한 “소방대원”과정으로 크게 나누고 각각의 대상군에 적합한 참여식 교육을 진행하고, 환자 사례에 대한 토의 및 현장상황과 유사한 환경 및 환자 구현(역할극, 마네킨 사용 등)을 통해 시뮬레이션 교육을 하여 각 대상자가 외상환자를 접했을 때 행동화 하는 교육이 되어야 할 것이다.

【 참 고 문 헌 】

1. 통계청, 소방청, 119구조구급활동실적보고(2015. 12. 31. 기준), 2017. 8. 17.

2. 서울소방재난본부, 시민안전 소방정책통계(2016. 12. 31. 기준), 2017. 2.

3. 김현 외, 한국의 예방가능 외상사망률과 외상처치체계의 변화,

대한응급의학회제 제23권 제2호, 2012.4.

4. 보건복지부, 예방가능한 외상사망률 평가 : 조사방법론 개발 및 평가, 2015.12.

5. 서울소방학교, 구급대원 신규 전문교육 개설을 위한 수요조사, 2017. 4. 25.

6. 서울의대 김윤, 외상진료체계 분야별 구축방안 연구, 보건복지부, March, 2011