2017년 광역단위 위기지원사업 신청 제출자료 목록

신청 차수	차	신청자치구	구	신청가구 (성명)
필수	■신청서 및 기초자료(한글파일, 지역 내 자원 연계, 자치구 담당자 검토의견 반영) ■신청내용 요약서 ■개인정보수집·활용 및 제3자 제공동의서(당사자서명)
주거비	□현재 거주 임대차 계약서 사본 □신규 임대차 계약서 사본(광역기금 신청 전에 계약한 경우) □임대주택 선정 안내문(LH, SH 선정안내자료) □관리비, 임대료 납부 고지서 또는 확인서 등 □월세 체납(납부) 확인서 등(임대인의 확인) □기타(추가 관련사항 기록) : 예)현 주거사진, 고시원 거주확인, 철거 안내문, 월세 체납 증명서, 퇴거명령 시 내용 증명서 등
기타자료	□신청가구에 대한 사례회의 관련 자료 - 예) 자원개입 계획 내용이 들어간 사례회의록 등 □위기상황 발생 관련 증빙 자료 - 예) 의료비 지출내역, 입출금 통장내역 등(최근 3개월분) □신청가구의 자립 관련 자료 -예) 자활 참여 확인서, 부채상환내역 등 □부채 관련 자료 - 예) 파산신청자료, 금융기관 등의 부채관련 자료, 금융복지상담센터 상담내역 등 □기타(※필요에 따라 직접 기록) - 예) 소득기준 자료 : 수급자증명서, 소득조회서

※ 서류 미비로 인한 불이익이 발생할 수 있으므로 미기재하거나 미비된 서류가 있는지 반드시 확인 후 최종본 제출

※ 제출 기한 엄수, 신청내용을 증빙할 적합한 증빙자료 필수 제출

※ 제출한 목록에 ■표시, 기타자료는 해당 시 구체적인 내용을 작성하여 제출

※ 한글파일은 편집 가능한 상태로 제출 (읽기전용으로 설정하지 마시기 바랍니다)

※ 제출자료 용량이 큰 경우 전자결재 과정에서 오류가 발생할 수 있으므로 사진 파일 등을 용량이 작은 형태로 변환하시기     바라며 지속적인 오류 발생 시 광역기금 담당자에게 연락(☎김양수 6353-0373) 주시기 바랍니다.

서민 희망복지 및 희망온돌 프로젝트 취약계층 지원

2017년 광역단위 위기지원사업 신청서

※ 접수 : 자치구 공문시행(전자문서LDAP)												차수		차
신청 자치구			구	담당자	※자치구 공문발송 담당자				연락처			☎
사례관리기관				담당자	※사례관리 담당자 (사례발굴자)				연락처			☎
신청가구현황	성 명		※실제 지원을 받을 사람			성 별	□남 □여				연 령		세
	생년월일		년 월 일			연락처
	주 소
	가구유형		한부모, 독거노인, 다문화가족 등					보장구분		조건부수급가구, 수급가구, 차상위, 저소득 등
	월 소 득		생계비 -원, 주거비 -원, 수급비 -원, 근로 -원					주거유형		예)다세대주택 4,000/20만원
	재산사항							부 채		예)2,000만원(전세자금대출)
신 청 내 용
신청금액			보증금 400만원
신청근거			※ LH, SH 임대주택 선정시 보증금 8,000만원의 5%의 자기부담금 400만원 신청
사례관리기관		사 례 관 리	□신규(사례등록일 : ) □기존(기간 : 예) 2013.01.02 ~ 2014.01.10, 1년 )
		지 원 현 황	○2016.05.20 이랜드 인큐베이팅사업 의료비 300만원 신청 → 미선정 ○2016.06.20 서울시사회복지사협회 의료비 300만원 신청 → 2015.03.25 선정 ○2016.07.10 건강보험공단 재난적 의료비지원사업 → 심사중 ※ 최근 1년 이내 지원한 사항으로 작성
		협 력 기 관	1. OO구청 희망복지원팀(자원연계팀) : 사례공유(서비스 연계) 2. OO지역아동센터, OO건강가정지원센터, OO중학교 학교사회복지 : 사례공유 및 자원연계 협력기관
		담당자 의 견	○대상자는 2013.01.23 쓰러져 병원에 입원하게 되어 췌장암이 의심된다고 하였으나 고액의 검사비용이 없어 진단을 못한 채 퇴원하였음 ○자치구 긴급지원(의료비)을 검토하였으나 진단비용에 대한 지원은 불가, 추후 수술필요시 재검토 ○상담 중 희망온돌사업을 알게 되어 2013.01.02 복지관을 방문하게 됨 ○향후 진단으로 인한 수술 등의 치료가 발생할 시 민간 의료비 지원금 연계 및 필요 서비스 연계로 지속적인 사례관리 예정 ※ 공공 및 민간자원 검토의견 필수, 지원의 필요성, 기대효과, 지원 후 사례관리 간단한 계획 등 요약기재

자치구담당자	조사 결과	긴급복지 지원여부	□지원 (지원일 : 지원내용 : 지원금액 : ) □미지원
		모금회사업 지원여부	□지원 (▷지원사업 : 이웃돕기성금 ▷일자 : 2016.07.15 ▷지원내용 : 생계비 ▷금액 : 30만원 ) □미지원 ※ 공동모금회 재원으로 지원된 총액이 연간 500만원 초과 불가 (이웃돕기(따겨)성금, 희망온돌 지역기금, 기타 모금회 재원으로 운영되는 자원 등)
		민간기관 자원연계 여부	○2015.12.15 ○○○복지관 밑반찬 및 도시락 지원 연계 (2016.1부터 지원) ○2017.04.07 KT&G복지재단 저소득위기가정사업 체닙 의료비 지원 신청 → 심사중
		소득구분 (기준 중위소득)	□30%이하 □40%이하 □50%이하 □60%이하 □70%이하 □80%이하 □90%이하 □100%이하
		○기타사항 - 2005년 5월 수급자 지정되었으나 2010년 8월 소득초과로 탈락함 - OO복지관에서 진행하는 후원금 연계를 검토했으나 10월쯤 자녀관련 월 5만원 정기후원 가능 - 첨부 : 소득, 재산, 금융 조사결과 첨부자료 참조 ※ 소득구분 필수 체크, 소득조사 결과는 최근 자료를 기준으로 작성하며, 복지부 전산망(행복e-음)에 등록되지 않은 대상자는 복지부‘긴급복지’절차 기준으로 확인, 기준 중위소득 100% 이하인 경우 신청 가능
	검토 의견	- 한부모가구로 검사비 지원이 필요하며, OO재단의 의료비지원사업을 신청했으나 선정되지 못하여(2016.05월) 광역기금으로 신청함 - 향후 암 진단 또는 추가 수술이 필요한 경우, 긴급지원사업으로 지원할 계획이며, 자녀와 관련하여 희망복지지원팀에서 사례관리 예정(지원 후 거주 인근 OO복지관에 사례관리요청 예정) ※ 공공 및 민간자원 검토 의견 필수, 광역지원의 필요성, 기대효과 또는 지원 후 계획 등 요약 기재
안 내 사 항
▶ 2017년 광역위기지원사업 모니터링 안내 기금이 지원된 가구는 결과(정산)보고서 제출 후 지원결과에 대한 현황 및 사례관리의 지속여부 등에 대한 모니터링을 실시하기 위해 지원가구를 방문할 수 있습니다. (모니터링 기간 : 사업기간 중)
위와같이 「2017년 광역단위 위기지원사업」을 신청합니다. 2017년 월 일 신청접수기관 : OO구청 OOOO과 OOO팀 담당자 : (인) 서울시복지재단 대표이사 귀하

※자치구의 확인·검토 후 공공 행정망으로 접수한 자료로 사실에 근거하여 작성되었으며, 제출자료는 원본성격과 동일함.

서민 희망복지 및 희망온돌 프로젝트 취약계층 지원

2017년 광역단위 위기지원사업 신청가구 기초자료

	작성자		작성일	월 일
신청인	성 명		성 별	□남 □여	연 령	세
생년월일	년 월 일	연락처
가족사항 (특이사항란 자세히 기록바람)	관계	성명	연령	학교	직업	동거여부	특이사항 (건강상황, 장애, 질병 등)
가구유형	□독거노인	□조손	□소년소녀	□장애인
□한부모	□노인부부	□청장년1인	□다문화
□부부중심	□미혼모․부	□기타(성인, 외국인 가구 등)
보장구분	□일반수급자	□조건부수급자	□차상위(자활)	□저소득(200%이하)	□일반(200%이상)
□의료급여( 종)	□노인복지	□아동․청소년	□한부모가족	□장애인( 급)
□기타사항 :
경제상황	소득 현황	□소득없음 ■소득있음 (월평균 90만 원) ※ 모든 수입의 총합
근로수입	정부지원금	자녀지원	기타 (후원금)
생계비	주거비	장애 수당	노령 연금	기타
50	20	10	-	-			후원금 10
부채 현황	□금융대출:	□카드연체 :	□사채 :	□기타 :
□부채사유 : (※ 부채 증빙자료 제출)
지출 현황	월평균 ( 만원)	주거비	식비	교육비	의료비	공과금 (교통비)	기타 (이자 등)	저축,보험
주거유형	주거현황	□자가 ( 만원)	주거 형태	□단독주택
□전세 ( 만원)	□다세대주택
□월세 ( 보증금 원 / 월세 원)	□연립
□임대주택/아파트 ( / 만원)	□아파트
□무료임대 (소유주 관계 : )	□기타 : (고시원, 여관, 쪽방)
주거 환경	•주거위치 □지상 □지하 방 : ( )개, ( )평
•화장실현황 □개별 □공동	•난방형태 □연탄 □보일러
•채광상태 □양호 □불량	•환기상태 □양호 □불량
건강상황	□장애 : ( 급)
□병력 : •진단 및 치료여부 :

주 요 상 담 내 용		1)개인력 : 개인의 이력 (신청내용과 관련한 이력 등) 2)가족력 : 가족구성원에 대한 설명 (부모, 배우자, 자녀, 형제자매 등) 3)위기력 : 위기를 초래했던 대상자의 경험 상황 등 (※ 자살, 실직, 질병 등) 4)강 점 : 신청인 및 가구 구성원 강점 (자립자활적 측면) 5)사회심리적 현황 : 불안장애, 자녀의 ADHD, 이웃과의 관계 등 6)신청가구의 복지욕구 : 주요욕구 (거주지 이전 등)
주거상황		(주거상황 사진 첨부, 월세 체납 증명서, 퇴거명령 시 내용증명 첨부, 고시원/쪽방 거주 확인서 첨부 등)
신청가구 관 련 사례회의 현 황		(사례회의 내용 요약) 1. 1차 회의 : 사례관리 대상자 등록에 대한 논의 2. 2차 회의 : 광역기금 신청에 대한 논의 (사례회의록 첨부)
사례개입	사 례 관 리 목 표	○ ○ ○
	서비스 계 획	○ ○ ○
	기 대 효 과	○ ○ ○
	향 후 계 획	○ 향후 구체적인 사례관리 개입 내용에 대해 적어주세요. ○ ○

※자치구의 확인·검토 후 공공 행정망으로 접수한 자료로 사실에 근거하여 작성되었으며, 제출자료는 원본성격과 동일함.

서민 희망복지 및 희망온돌 프로젝트 취약계층 지원

2017년 광역단위 위기지원사업 신청내용 요약서(필수서류)

연번

자치구

성명/나이/성별/소득구분

사례관리기관

신청금액

대상자 상황 요약(경제/주거/가족/위기/가족력/신청현황(지원현황포함)/사례관리계획)

1

OO구

OOO

OO세

(남/여)

기준

중위소득

OO%이하

OOO복지관

임차보증금

OOO만원

▣ 경제상황 :

▣ 주거상황 :

▣ 가족상황 :

연번	이름	관계	나이	직업	건강상태, 비고
1
2
3

▣ 위기상황

‣

‣

‣

‣

‣

‣

‣

‣

▣ 가족력 :

▣ 신청현황 :

※ 지원현황 :

‣

▣ 사례관리 계획

‣

‣

‣

1

OO구

OOO

OO세

(여)

기준

중위소득

40%이하

희망복지관

임차보증금

300만원

▣ 경제상황 : 월소득 55만원 - 근로수입(55만) / 부채(경매시 청구금액 23,000,000원), 그 외 연대보증채무액 3억원 이상

▣ 주거상황 : 보증금 없음 / 월세 52만원 (본인명의 지하빌라 임의 경매 후 월세 지급하며 퇴거기간 연장한 상태)

▣ 가족상황

연번	이름	관계	나이	직업	건강상태	비고
1	OOO	본인	OO	일용직	우울증

▣ 위기상황

‣ 대상자는 전남편과 이혼하기 전 벌인 사업으로 인하여 현 거주지에 대한 과다 채무 및 연대보증까지 떠안고 있다가 2015년 00월부터 임의경매 절차에 들어갔고 2016년 0월0일자로 배당절차까지 마무리됨. (등기부 등본 관련 서류 첨부함)

‣ 자치구 긴급지원(주거비)을 검토하여 지원받고 있으며 현재 낙찰받은 가옥주의 양해하에 6월까지 퇴거 이행기간을 연장하고 월임대료를 긴급지원 주거비를 보태어 해결하고 있음.

‣ 결혼생활 내내 가정폭력을 겪으면서 지냈고 딸들도 전남편의 폭력으로 정서적, 정신적으로 문제가 많은 상태임. 지속적으로 폭행을 당했음. 이혼하기 반년 전쯤 전남편의 사업자금에 대해 연대보증을 서게됨.

‣ 이혼한 직후 2015년 0월부터 경매가 개시되었고 현재까지 생활고를 계속 겪으면서 가스요금이 연체되어 2016년 0월0일자로 가스공급이 중단되었고 현재는 휴대용 가스버너를 사용하여 간단한 취사만 하고 있음.

▣ 가족력 : 부모는 모두 사망. 딸 2명은 집이 경매에 넘어가면서 빚쟁이들을 피해서 고시원과 친구집을 전전하며 지내고 있음.

▣ 신청현황 : LH임대주택 보증금 300만원

※ 지원현황 : 긴급복지지원 150만원 지원

▣ 사례관리 계획 : 임대주택 선정 후 입주시 경제활동 종사 여부 확인. 월 임대로 납부 현황 확인, 현 주거지 월 임대료 지원(긴급지원 주거비 3개월), 현재 퇴거를 유예하고 긴급주거비로 월임대료 일부를 충당하여 임시로 거주하고 있는 상황이므로 임대주택 입주에 필요한 보증금 마련을 위한 광역기금 신청

※ 사례관리 담당자와 의사소통 내용 : LH임대주택 긴급주거지원대상으로 선정됨. (0월 0일)

※ 신청내용 요약서는 필수제출서류이며 상기 작성례(파란글씨)를 참조하여 빠짐없이 모든 항목 작성