[별지제17호서식]                                                                         (앞쪽)

검사대상기기	□ 설 치 □ 개 조 □ 계속사용	검사신청서	처리기간
7일
신청인	① 상호또는 명칭	서울특별시중랑물재생센터	② 사 업 명
③ 대 표 자 성명	소 장	④ 주민등록번호
⑤ 사무소 소재지	서울시 성동구 자동차시장3길 64번지 (전화) 2211-2582
⑥ 사업소 소재지	서울시 성동구 자동차시장3길 64번지 (전화) 2211-2582
신 청 내 용
검사대상기기	⑦ 기 기 명	온수보일러	⑧ 제조자명	태화보일러
⑨ 설 치 장 소	#3처리장 가온보일러실 (전화) 02-2211-2582	⑩검사증번호	신청내역서 참조
⑪ 형 식	주철제섹숀 온수보일러 6대	⑫전열면적	-	⑬ 용 량	신청내역서 참조
⑭ 최고사용압력	3㎏/㎠	⑮ 버너종류	가스.오일겸용	○ 16 사용연료	소화가스/보일러등유
검사대상기기 조종자	○ 17 성 명	성 낙 승	○ 18 주민등록번호	**************
○ 19 자 격 종 류	보일러 산업기사	○ 20 자격증번호	99206020372R
가스사용시설안전관리자	007267
○ 21 상호또는명칭		○ 22 등 록 번 호
시공 업자
○ 23 소 재 지	(전화)
○ 24 개조 또는 장소변경내용
○ 25 검 사 요 청 일	2017 년 12 월 14 일
운 전 성 능 요 청 일	년 월 일
에너지이용합리화법 제58조 제2항 또는 제4항의 규정에 의하여 위와 같이 검사를 신청합니다.	수 수 료
관리규칙 제53조 에 의한다
2017년 11 월 일 신청인 서울특별시 중랑물재생센터 소장 (서명또는 인) 에너지관리공단이사장 귀하
구비서류 : 검사대상기기의 검사증 1부
※	○ 21	～	○ 23	란은 설치 및 설치장소변경검사의 경우에 한하여 기재합니다.
○ 25	란의 운전성능요청일은 용량이 1ton/h(난방용은 5ton/h) 이상인 강철제보일러 및 주철제보일러 정격용량이 50만㎉/h를 초과하는 철금속가열로의 경우에만 기재합니다.

검사신청대상기기

접수 번호	설치장소	검사증번호	기기명	용 량	사용압력	검 사 유효기간	검 사 방 법	수수료
1	제3가온 보일러실	2003-11-02260	주철섹숀온수	220만㎉/h	3.5㎏/㎠	2016.12.03	개방검사	199,600
2	“	2003-11-01223	주철섹숀온수	220만㎉/h	3.5㎏/㎠	2016.12.03	개방검사	199,600
3	“	2004-11-01752	주철섹숀온수	220만㎉/h	3.5㎏/㎠	2016.12.03	개방검사	199,600
4	“	2004-11-01750	주철섹숀온수	220만㎉/h	3.5㎏/㎠	2016.11.14	사용중검사	199,600
5	“	2003-11-01224	주철섹숀온수	220만㎉/h	3.5㎏/㎠	2016.12.03	사용중검사	199,600
6	“	2002-11-00317	주철섹숀온수	220만㎉/h	3.5㎏/㎠	2016.12.03	사용중검사	199,600
소 계								1,197,600