【붙임 1】

연 고 지 교 류 신 청 서

□ 신청자 인적사항

소 속	송파소방서		계 급 (임용일)	소방교 (11.08.08)	성 명 (생년월일)	김 광 섭 (88.08.30)
담당 업무	구급경방		주 소	서울시 송파구 동남로8길 30-10 203호
가 족 사 항	관 계	성 명	연 령	직 업	주 소
	조모	유화자	76	무직	충북 음성군 음성읍 감우리 198번지
	부	김영성	55	농업	충북 음성군 음성읍 감우리 198번지
	모	이해수	53	제조업	충북 음성군 음성읍 감우리 198번지
	형	김민섭	32	무직(공시생)	충북 음성군 음성읍 감우리 198번지

□ 희망 시·도

희망 시․도	희 망 사 유
충청북도	- 조모의 치매 및 파킨슨 지병 악화로 인하여 24시간 지속적인 간호가 필요한 상태로 악화되어 매주 고향에 내려가 간호를 하고 있는 상태임. - 경제적인 문제로 요양원 수용불가 부모 모두 일을 그만 둘 수 없는 상황으로 경제적 문제 해결 및 저극적인 간호하고자 하여 연고지 신청 희망.

위와 같이 시·도 연고지 교류를 신청합니다.

2017년   4월  4일

신 청 인    김 광 섭  (서명)

서울특별시장 귀하