2016 위기가구 위험군(보호관찰소) 지원을 위한,

개인정보 제공동의 및 더함복지 상담신청서

신청관리번호[서울보호관찰소 관리ID:                관리대상자:                ]

( )보호관찰소		과		담당자			전화
관찰대상자 이름				생년월일			연락처
관찰 대상자	세대주			생년월일	남□ 여□		연락처
	주소	동 호					관찰사유
생활여건	생계수단	수급자 □	비수급 □	현재 국민기초생활수급자는 신청하지 않습니다.
	취업여부	미취업 □	알 바 □	취준생 □	취 업 □	(기타)
가족구성원 관계		미 혼 □	혼 인 □	이 혼 □	별 거 □	가족수:	명	자녀:	명
현재의 어려움		생 계 □	주 거 □	의 료 □	일자리 □	(기타)
상담을 위한 개인정보제공 동의		본인은 서울특별시의 복지사각지대 위기가구 발굴 및 지원상담에 필요한, “최소한의 개인신상, 생활상의 어려움, 가족 구성원과의 관계 등의 정보” 제공(활용)에 동의합니다. 2016. . . 보호자(세대주 본인) 이름: (서명)
상담내용 (상담사 작성)
지원결과

서울특별시장 귀하

신청: 팩스 02-2133-0719, e-mail sk7704825@seoul.go.kr

2016 더함복지상담사: (02-2133-7394 한정혜, 7395 손은화)

- 서울특별시 복지본부 희망복지지원과 -