서식 제1호

서울형 긴급복지 지원 확인서
지원 대상자	성 명						생년월일
	주 소		서울시 전입일 (세대주기준) : 년 월 일							전화번호 ☎
가족 사항	관계		성 명		생년월일			직업			비고
	본인
	배우자
	부
	모
	자녀
지원 사유
지원내용	지원품명	현물		현금		금액			결정여부(선지원/사례회의)
지원계좌	입금자명	계좌번호				금융기관			비고(금전수령 확인)
위와 같이 서울형 긴급복지 지원하였습니다. 년 월 일 작성자 : 직급 성명 (인) 확인자 : 직급 성명 (인) ◯◯ 동 주민센터