3-1  장애인 의료비 지원

목 적

1

생활이 어려운 저소득 장애인에게 의료비 본인부담금을 지원하여 생활안정 및 의료 보장 도모

근거법령

2

○ 장애인복지법 제36조, 시행규칙 제20조, 제21조

○ 의료급여법 제3조, 제10조, 같은 법 시행령 제3조, 제13조

○ 의료급여수가의 기준 및 일반기준(보건복지부 고시에 의함)

지원대상

3

○ 의료급여법에 의한 의료급여 2종 수급권자인 등록장애인

※ 국민기초생활보장법에 의한 수급자 중 근로능력세대의 등록장애인

※  장애인 의료비는 장애인에게만 지원되므로 당해 장애인과 세대를 같이하는 비장애인인 가족원은 지원대상이 아님

○  건강보험의 차상위 본인부담 경감대상자인 등록장애인
(만성질환자 및 18세 미만 등록장애인)

지원내용

4

구분	의료급여기관		구 분	본인부담금	장애인의료비 지원내용
외래	제1차 의료급여기관 (의원, 보건의료원)		원내 직접 조제	1,500원	750원
			그 이외의 경우	1,000원	750원
	제2차 의료 급여 기관	제17조 만성질환자	원내 직접 조제	1,500원	전액
			그 이외의 경우	1,000원	전액
			특수장비촬영 (CT, MRI, PET)	특수장비총액의 15% (차상위 14%)	전액
		만성질환자 외	의료(요양)급여비용총액의 15%(차상위 14%)		전액
	제3차 의료급여기관		의료급여비용총액의 15%(차상위 14%)		전액
입원	제1･2･3차 의료급여기관		의료급여비용총액의 10%(차상위 14%)		전액
			본인부담 식대		없음
약국	약국에서 의약품을 조제하는 경우		처방조제	500원	없음
			직접조제	900원

※ 2015.7월부터 장애인보장구 구입 본인부담금이 전액 건강보험(의료급여)으로 지원됨에 따라 장애인의료비 지원사업에서 장애인보장구 구입비 지원하지 않음 (장애인자립기반과-6904, 2015.8.13.)

지원 절차

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○  의료비 지원대상자인 장애인이 의료급여기관에서 외래, 입원진료 및 장애인용 보장구 급여를 받을 때에는 ｢장애인 등록증｣과 ｢의료급여증｣ 및 ｢건강보험증｣을 제시하여야 한다.

○  의료급여기관에서는 해당 장애인이 의료비 지원대상자임을 확인하여 진료를 행하여야 하며, 해당 장애인의 지원대상 의료비를 본인에게 부담시켜서는 아니 된다.

○  장애인 본인부담 진료비는 의료급여기금이 아닌 장애인복지예산에서 별도로 지원되는 것이므로 의료급여기관은 장애인 본인부담 진료비에 대하여 의료급여법에 의한 대불신청을 하지 않아야 한다.

○  해당 시･군･구의 담당자는 행복e음(사회복지통합관리망)을 통해 건강보험공단으로부터 통보받은 장애인의료비 심사청구 대상자에 대하여 지원 대상 여부(장애여부 및 의료급여2종, 차상위본인부담경감 대상자 여부 등)를 확인하여 지급 결정을 한다.

○  장애인의 의료기관 진료자료가 건강보험심사평가원을 거쳐 건강보험공단에 제출되면 건강보험공단은 각 시․군․구의 예탁금 범위내에서 장애인의료비 지원 대상자의 진료비(본인부담금)룰 의료기관으로 지급한다.

* 국민건강보험공단은 지원 대상 여부(장애여부 및 의료급여2종, 차상위본인부담경감 대상자) 확인이 필요한 경우 시․군․구의 확인을 거침

- 지급일자는 의료기관의 민원이 발생되지 않도록 최대한 빠른 시일내에 처리하도록 한다.

○  기타 장애인 진료비 청구 및 장애인용 보장구 급여비 청구에 관한 사항 등은 의료급여법 및 장애인복지법에 따른다.

절 차		주 체		내 용
진료 및 청구		의료기관		ㅇ 장애인의료비 지원대상자 확인후 본인부담금 공제하여 수납하고 본인부담금을 건강보험심사평가원에 청구
⇩
진료내역 심사 및 심사결과 통보		건강보험심사평가원		ㅇ 진료내역을 심사하고 그 결과를 국민건강보험공단에 통보
⇩
본인부담금 지급		국민건강보험공단		ㅇ 시․군․구별 예탁금 범위내에서 장애인의료비 심사청구 대상자 진료비를 의료기관에 지급

기관별 담당 업무

6

가. 보건복지부

○  장애인의료비지원사업 계획 수립, 지침 시달 등 사업 총괄

○  장애인의료비 국고보조금 예산 확보․교부 및 시․도 예산 집행 점검

나. 시․도

○  시․군․구 장애인의료비지원사업 지도․감독

○  보조금 예산 확보 및 시․군․구 예산 교부 및 집행 점검

다. 시․군․구(장애인복지 담당 부서)

○  장애인의료비지원사업 자체계획 수립 및 시행

○  장애인의료비 예탁금 지급․관리

- (예탁금의 납입) 시․군․구는 장애인의료비 지급에 필요한 예탁금을 공단의 수납계좌에 입금하고 그 내역을 공단에 통보

○  건보공단에서 사전지급제외처리 이후 시․군․구로 통보된 ‘최종 미환수대상자’에 대해 대상자 자격관리 및 비용환수 업무처리

라. 국민건강보험공단

○  건강보험심사평가원 지원금 통보내역 확인 및 지급

○  예탁금 관리․집행․예산집행 실적관리

○  장애인의료비 지급 및 환수내역 제공

○  장애인의료비 지원실적 보고(분기별로 보건복지부 및 시․도(시․군․구))

○  사전지급제외(전산상계처리) 가능자 비용환수 처리 및 대상자 관리업무 등

○  장애인의료비지급정보시스템 관리

마. 건강보험심사평가원

○  요양기관에서 청구한 진료내역 심사 및 심사결과를 국민건강보험공단에 통보

바. 요양기관

○  수납시 국민건강보험공단 홈페이지 요양기관 정보마당에서 장애인 여부 확인 후 처리

○  지원대상자에게 공제한 장애인의료비(본인부담금)를 국민건강보험공단에 청구

행정사항(예탁금 관리)

7

가. 예탁금 수납

○  시․군․구는 예산을 교부받는 즉시 각 시․군․구별로 부여된 가상계좌(국민건강보험공단 수납계좌)*로 예탁

* 가상계좌 : 별도 안내

나. 예탁금 집행 및 집행상황 확인

○  국민건강보험공단은 시․군․구 단위로 예탁금을 별도 관리하고 집행은 시․군․구 예탁금 범위 내에서 운용

○  국민건강보험공단은 예탁금 집행 및 부족현황, 장애인의료비지원사업비 지급 및 미지급 현황 등을 보건복지부, 시․도, 시․군․구에 제공

○  시․군․구는 행복e음을 통하여 매월 장애인의료비 지원 내역 확인

다. 예탁금 결산 및 정산보고

○  국민건강보험공단은 예탁금에서 발생된 수입이자에 대해 연도말 결산시점에 각 지자체별로 정산하고 예탁금에 반영함

○  예탁금은 공단의 재정과 구분 계리(공단 회계 준용)

○  예탁금의 과부족이 발생하지 않도록 대상자 관리 및 예산집행 철저를 기할 것

- 보건복지부에서는 시도별 월별 예산집행 현황을 파악하여 정산 잔액 발생이 예상되는 곳과 부족액 발생이 예상되는 곳의 배정내역을 조정

○  회계연도가 종료되면 각 지자체는 「보조금 관리에 관한 법률」에 따라 예산집행 결과 및 정산내역을 차기년도 3월말까지 보건복지부에 보고*

* 각 지자체에서 건보공단으로 예산 예탁 내역결과를 의미

의료기관의 급여비용 청구방법

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가. 급여비용 청구방법(의료급여법 제11조, 동법시행규칙 제20조 관련)

○  장애인 의료비 청구는 의료급여 수가의 기준 및 일반기준의 ｢의료급여 비용 청구방법 및 심사청구서･명세서의 서식작성요령｣에서 정한 의료급여비용 청구방법과 같다.

-  ｢의료급여비용청구서｣ 및 ｢의료급여비용명세서｣ 각 2부를 작성하여 1부 (사본)는 의료급여기관에 보관하고 1부(원본)는 건강보험심사평가원에 청구용으로 제출

나. 의료기관의 의료급여비용 명세서 작성방법

○  2종 의료급여 수급권 장애인 1차 의료급여(종별구분 : 8)의 경우 진료후 산출된 본인 일부부담금중 750원을 장애인 의료비란에 기재

○  2종 의료급여 수급권자 장애인 2차 의료급여(종별구분 : 6)의 경우 진료후 산출된 본인일부부담금 전액을 장애인 의료비란에 기재

다. 의료비 정산(소멸시효 및 심사청구 절차)

○  의료기관의 착오 청구에 의한 경우 뿐 만 아니라 장애인이 장애인등록증을 제시하지 않아 본인부담금을 지급한 경우에도 장애인 의료비 지급청구의 소멸시효는 5년으로 보아야 한다.

-  의료기관은 의료급여법 제30조상의 이의신청 기간(90일)에 구애 받음이 없이 건강보험심사평가원에 심사요청을 할 수 있다.

※  다만, 의료급여법상의 소멸시효(3년)을 도과한 경우에는 의료기관이 해당 보장기관(시장･군수･구청장)으로 직접 청구하여야 한다.

-  차상위 본임부담경감대상자 지원사업의 차상위 본인부담경감대상자 종별변경 여부와 관계없이 본 사업의 지원대상자에게 의료비를 지원하여야 한다.

[별지 제1호 서식]

년도 국고보조금 교부신청서

기 관 명					대 표 자
소 재 지
사 업 제 목
보조사업의 목적
보조사업의 내용
장 애 인 의 료 비 지 원 대 상 자 수		명 (관내 의료급여2종 및 차상위본인부담경감 장애인 수)
보조사업의 경비 (단위 : 천원)
구 분	총소요액		국고보조액	지방비부담액		자부담액		기 타
계
1/4분기
2/4분기
3/4분기
4/4분기
장애인복지법 제36조 및 보조금의 예산 및 관리에 관한 법률 제16조 규정에 의거 위와 같이 국고보조금의 교부를 신청합니다. 년 월 일 신청자 (기관명 및 대표자) : (인) 보건복지부장관 귀하
구비서류 : 없음

[별지 제2호 서식]

년도 상(하)반기 장애인 의료비 지원 실적

1. 예산 지원 현황

(단위 : 천원)

시군구	합 계			의료급여기관 진료비			장애인 보장구 지원
	계	국비	지방비	계	국비	지방비	계	국비	지방비

※ 하반기분은 연간실적을 기재

2. 지원 실적

(단위 : 건)

시･군･구명	계	의료급여기관 진료건수	보장구 지원건수
계