<붙임 1> IGRA 단독검사용 가정통신문 예시(안)	(앞면)

안녕하십니까? OO시․도와 교육청은 보건복지부(질병관리본부), 교육부와 함께 고등학교 1학년 학생을 대상으로 결핵 예방사업을 실시하고 있습니다. 고등학교 내에서 결핵이 전파되는 것을 예방하기 위하여 1학년 학생을 대상으로 결핵 예방교육 제공과 함께 결핵감염여부를 검사하고 결핵감염 양성자에 대해 개별 상담 및 별도 교육과 치료를 제공할 예정입니다.

아래 안내되어 있는 내용을 읽어보신 후 귀댁 자녀의 건강한 학교 생활을 위해 잠복결핵감염 검진에 참여하여 주시기 바라며, 앞면의 동의서와 뒷면의 간략한 조사항목을 작성하여 보내주시기 바랍니다.

귀댁에 건강과 행복이 가득하시기를 빕니다.

○    ○     ○     학 교 장

<잠복결핵감염 검진 및 검사결과 정보 이용 동의서>

잠복결핵감염 및 결핵 검진에 동의합니다.

잠복결핵감염을 진단하기 위한 검사는 결핵감염 피부반응검사(TST)와 결핵감염 혈액검사(IGRA) 2종류가 있으며, 이번 검사에서는 결핵감염 혈액검사(IGRA)로 잠복결핵감염 여부를 진단합니다. 결핵감염 혈액검사(IGRA)는 혈액을 채취하여 검사하는 것이며, 결핵균 특이항원을 자극하여 분비되는 인터페론감마를 측정해서 결핵균 감염 여부를 진단합니다.

검사를 통해 잠복결핵감염으로 진단된 학생의 경우는 결핵발병 여부를 확인하기 위해 흉부X선 검사를 받습니다. 잠복결핵감염 검진결과는 검사 후 1개월 이내에 휴대폰 문자 또는 유선으로 알려드릴 예정입니다.

잠복결핵감염 및 결핵 검진결과 정보가 아래와 같이 제공․활용되는 것에 동의합니다.

○ 제공처 : 보건소, 질병관리본부

○ 제공정보의 내용 : (개인식별정보) 성명, 주민등록번호 등 (결핵검진정보) 검사 전 조사내용, 검진 결과

○ 활용범위 : 보건교육·상담 등 건강관리를 위한 서비스 제공에 활용

○ 활용근거 : 결핵예방법 제7조(결핵환자관리사업 등), 제14조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

※ 귀하의 개인식별정보와 결핵검진 등의 정보는 ‘개인정보보호법’과 ‘의료법’상 비밀준수의 의무, 결핵예방법 상 통계업무 범위 내에서만 활용되며, 기타 상업적 용도로는 절대 사용되지 않습니다.

잠복결핵감염 및 결핵검사 동의	□ 동의함					□ 동의하지 않음
검사결과 정보 이용 동의	□ 동의함					□ 동의하지 않음
학생정보	학교명	고등학교		학년	1	반			번호
	주민등록번호								이름
보호자 서명	관계		□부 □모 □기타( )
	연락처(휴대폰)		□ 문자 수신 동의함 □ 동의하지 않음 * 문자수신을 동의하지 않을 경우 우편발송
	주소(검사결과 발송용)
	보호자성명		(서명)			날짜		2015년 월 일

* 잠복결핵감염 검사에 참여시 반드시 뒷면의 잠복결핵감염 검사 전 조사양식을 작성하여 제출하여 주십시오.

(뒷면)

< 잠복결핵감염 검진 전 조사 >

※ 잠복결핵감염검사에 동의하신 경우, 검사 제외 대상 선별 등을 위해 아래의 조사항목에 답하여 주시기 바랍니다.

1. 귀하의 자녀가 결핵예방접종(BCG)를 받은 적이 있습니까?

※ 생후 1개월경에 팔 위쪽에 받은 예방접종으로 반흔(도장자국이나 부어오른 흉터 등)이 남아있습니다.

(1) 예       (2) 아니오    (3) 모름

2. 귀하의 자녀가 과거에 결핵을 앓은 적이 있습니까?

(1) 예       (2) 아니오    (3) 모름

3. 귀하의 자녀가 과거에 ‘잠복결핵감염’을 진단 받은 적이 있습니까?

(1) 예 → 3-1로 가세요      (2) 아니오    (3) 모름

3-1. ‘잠복결핵감염’ 진단은 언제 받았습니까?

(1) 중학생 때(  학년)  (2) 초등학생 때(  학년)  (3) 초등학생 이전(   세) (4) 모름(기억안남)

3-2. ‘잠복결핵감염’을 치료하였습니까?

(1) 예, 완료하였습니다.      (2) 아니오 (치료를 중단했거나 거부했습니다.)

4. 가족 중에 과거에 결핵을 앓았거나 앓고 있는 분이 계십니까?

(1) 예 → 4-1로 가세요      (2) 아니오

4-1. 누가 언제 앓았는지 서술해 주세요

( 예 : 부, 모, 조부, 조모 등                             )

5. 귀하의 자녀가 과거에 주사 맞은 후 기절하거나 쓰러진 경험이 있습니까?

(1) 예       (2) 아니오

6. 귀하의 자녀가 최근 두달 이내에 MMR(홍역,유행성이하선염,백일해) 이나 수두 예방접종 등 생백신을 접종받았습니까?

(1) 예 (예방접종명:                , 접종일:           )      (2) 아니오

* MMR이나 수두 등 생백신을 접종받은 경우는 접종일로부터 4주 후 잠복결핵감염 검사 가능