순번	명 세 서 일련번호	수진자	이의신청금액					이의신청 사유 및 내역	첨부서류
			항	줄번호	코드명	조정 사유	금액 (I, II)
1	0000500	변차석	02	3	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원31일부 터 내,소,정신과 ]	C	230,460	만성간염, 기흉, 결핵의 후 유증으로 인한 만성 흉통 이 반복적으로 발생, 동반 질환이 많고 질병에 대한 대증치료로 입원하였으나 입원료 조정되어 이의신청 합니다.	0
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2	0002400	오추자	02	1	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원31일부 터 내,소,정신과 ]	C	300,600	결핵의 후유증으로 만성폐 쇄성폐질환 환자이며 호흡 곤란과 기침이 심하고 IRAB 배출로 인하여 격리 상태입니다. 장기 와상상 태이며 식사를 거의 못하 셔 기력저하가 심하고 전 신부종으로 입원하여 치료 불가피하신 분입니다. 입 원료 조정되어 이의신청합 니다.	0
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3	0002900	정성대	02	1	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원31일부 터 내,소,정신과 ]	C	300,600	균 배양 양성 폐결핵 환자 입니다. 폐암 수술한 과거 력이 있고 폐결핵 치료중 자의 중단 여러번 시행한 환자입니다. 현재 균 양성 결핵 진행중이고 입원료 조정되어 이의신청합니다.	0
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4	0003100	최혜경	02	1	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원31일부 터 내,소,정신과 ]	C	300,600	다제내성결핵 완치 후 대 부분의 폐실질의 파괴 및 섬유화등으로 잔존 폐기능 의 감소와 24시간 산소흡 입 없이는 안정시에도 호 흡곤란을 호소하는 호흡기 장애 1급환자로 반복되는 폐렴으로 생명의 위헙을 받는 경우가 수시로 발생 하고 전신부종, 심계항진 등의 증상이 악화와 호전 을 반복하여 퇴원을 할수 없는 상황이 반복적으로 일어나서 퇴원기간이 연장 되고있습니다. 입원료 조 정되어 이의신청합니다.	0
							(1)

이의신청서

처리기간

60일

문 서 번 호

진료년월일

201509

진 료 구 분

입원

진 료 분 야

첨

부

서

류

1. 진료(조제)기록부

2. X-ray film

3. 검사결과지

4. 처방전사본

5. 기타

요양

기관

11200278

서울특별시서북

병원

명칭

기호

이의신청 조정

건 수 총 계

15

이의신청 조정

비 용 총 계

4,102,340

요양

급여

비용

심사

결과

통보서

4763211

접수번호

묶음번호

8131400

심사차수

20151165

통보서

도달일수

20151126

5	0003200	정정환	02	3	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원31일부 터 내,소,정신과 ]	C	90,180	광범위다제내성결핵환자 로 자이복스투약중이시고 약제부작용으로인한 시력 저하, 전신기력저하등의 증상과 객혈, 정신통증등 으로 입원치료하였고 11월 에는 균배양에서 양성전환 되는등 중증 폐결핵환자입 니다. 입원료 조정되어 이 의신청합니다.	0
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6	0004000	김성학	02	1	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원31일부 터 내,소,정신과 ]	C	300,600	접촉자검진에서 폐결핵 발 견된 환자로 균 음전 후 전립선증식증과 항결핵제 투여로 치료받았습니다. 입원료 조정되어 이의신청 합니다.	0
							(1)
7	0005700	김원근	02	1	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원31일부 터 내,소,정신과 ]	C	300,600	다제내성결핵환자로 피료 중이나 우측폐는 결핵으로 인한 합병증으로 현재 기 능이 거의 없는 폐로 변하 여 산소흡입없이는 생활하 기 어렵고 우측 폐에 항생 제에 전혀 반응을 하지 않 는 IRAB균이 배출되어 농 성객담, 발열등이 종종 관 찰되는 등 입원기간의 연 장이 불가피하였습니다. 이의 입원료 조정되어 이 의신청합니다.	0
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8	0012200	홍순신	02	3	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원31일부 터 내,소,정신과 ]	C	140,280	심장판막수술의 과거력이 있고 현재 심장질환과 치 매로 치료하였으며 특히 경추부 신경뿌리병증으로 인한 양측 어깨 통증 심하 여 재활치료하는 등의 치 료를 하였습니다. 입원료 조정되어 이의신청합니다.	0
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9	0013300	정대규	02	1	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원31일부 터 내,소,정신과 ]	C	300,600	경막하 외상성 출혈, 알츠 하이버병에서의 치매 환자 로 심리증상 조절 위하여 입원치료 하였습니다. 폭 언, 폭행으로 약물조절하 였고 증상 조절 후 퇴원권 유(주치의 설득 및 원무팀 의 내용증명 전달 등) 하였 으나 강력하게 거부하시어 입원기간 길어졌습니다. 이에 입원료 조정되어 이 의신청합니다.	0
							(1)
10	0014300	김야동	02	3		C	424,440	폐결핵 치료 후 대증적인 치료 유지하던 분으로 심 한 호흡곤란과 함께 흉통 이 발생하여 검사 결과 심 한 정도의 부정맥이 관찰 되어 이에대한 안정적인 상태 유지될때까지 입원치 료 유지하였습니다. 입원 료 조정되어 이의신청합니 다.	0
							(1)
11	0014300	김야동	02	4	치료식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	125,580	폐결핵 치료 후 대증적인 치료 유지하던 분으로 심 한 호흡곤란과 함께 흉통 이 발생하여 검사 결과 심 한 정도의 부정맥이 관찰 되어 이에대한 안정적인 상태 유지될때까지 입원치 료 유지하였습니다. 입원 료와 함게 치료식 본인일 부부담급식비 조정되어 이 의신청합니다.	0
							(1)

12	0014300	김야동	02	5	치료식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	6,440	폐결핵 치료 후 대증적인 치료 유지하던 분으로 심 한 호흡곤란과 함께 흉통 이 발생하여 검사 결과 심 한 정도의 부정맥이 관찰 되어 이에대한 안정적인 상태 유지될때까지 입원치 료 유지하였습니다. 입원 료와 함게 치료식 본인일 부부담급식비 조정되어 이 의신청합니다.	0
							(1)
13	0014400	김용석	02	3	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원31일부 터]	C	70,140	기흉, 결핵성 흉막염 환자 분으로 객담검사상 도말배 양 음성이나 지속적인 공 기유출이 있고 항결핵치료 및 흉막 유착을 위한 치료 실시하였습니다. 입원료 조정되어 이의신청합니다.	0
							(1)
14	0014600	유연문	02	1	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원31일부 터 내,소,정신과 ]	C	300,600	균 음전된 폐결핵 환자로 하지마비와 만성 두통을 호소하는등 일상생활에 장 애가 되어 입원치료가 필 요하셨습니다. 입원료 조 정되어 이의신청합니다.	0
							(1)
15	0016300	박재윤	02	1	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원31일부 터 내,소,정신과 ]	C	300,600	설암 수술 후(5년전) 간헐 적 현기증, 식욕부진으로 보존적 치료 받아오셨으며 2015년 4월 구내점막으로 암 전이되어 타병원에서 수술하신 후 본원에서 치 료받으셨습니다. 입원료 조정되어 이의신청합니다.	0
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16	0016400	김정임	02	1	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원16일-3 0일까지 내,소, 정신과]	C	159,120	당뇨 및 골다공증, 다발성 골절등으로 치료받으시는 분으로 안구종양이있어 시 력소실되었고 독거상태의 환자입니다. 입원료 조정 되어 이의신청합니다.	0
							(1)
17	0016400	김정임	02	2	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원31일부 터 내,소,정신과 ]	C	150,300	당뇨 및 골다공증, 다발성 골절등으로 치료받으시는 분으로 안구종양이있어 시 력소실되었고 독거상태의 환자입니다. 입원료 조정 되어 이의신청합니다.	0
							(1)
18	0017100	서근배	02	1	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원31일부 터 내,소,정신과 ]	C	300,600	균양성(2015.10.02) 결핵 과 C형간염 보균자로 극심 한 전신통증 관리, 당뇨조 절, 항결핵제투여등 입원 치료를 받았습니다. 입원 료 조정되어 검사결과지 첨부하여 이의신청합니다.	0
							(1)

국민건강보험법 제76조 제2항 및 동법시행규칙 제43조의 규정에 의하여 위와 같이 심사평가원의 처분에 대하여

이의 신청 합니다.

신 청 인 :

주    소 :

전화번호 :

서울특별시 은평구 갈현로7길 49, (역촌

동)

0231563056

건강보험심사평가원장 귀하

(서명 또는 인)

담 당 자 :

이수진

기관장

접수일자 :

2015년 12월 30일