순번	명 세 서 일련번호	수진자	이의신청금액					이의신청 사유 및 내역	첨부서류
			항	줄번호	코드명	조정 사유	금액 (I, II)
1	0000300	김장위	02	2	병원급 의ㆍ치과 기본입원료	C	20,629	고혈당으로 입원하신 분으 로 혈당조절이 되지않아 입원하여 투약하며 조절치 료하였으나 저혈당으로 떨 어지는등 조절어려워 입원 기간 길어졌습니다. 입원 료조정되어 이의신청합니 다.	0
							(1)
2	0000300	김장위	02	4		C	406,300	고혈당으로 입원하신 분으 로 혈당조절이 되지않아 입원하여 투약하며 조절치 료하였으나 저혈당으로 떨 어지는등 조절어려워 입원 기간 길어졌습니다. 입원 료 조정되어 이의신청합니 다.	0
							(1)
3	0000300	김장위	02	5	치료식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	16,100	고혈당으로 입원하신 분으 로 혈당조절이 되지않아 입원하여 투약하며 조절치 료하였으나 저혈당으로 떨 어지는등 조절어려워 입원 기간 길어졌습니다. 입원 료와 함께 치료식 조정되 어 이의신청합니다.	0
							(1)
4	0000300	김장위	02	6	치료식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	67,620	고혈당으로 입원하신 분으 로 혈당조절이 되지않아 입원하여 투약하며 조절치 료하였으나 저혈당으로 떨 어지는등 조절어려워 입원 기간 길어졌습니다. 입원 료와 함께 치료식 조정되 어 이의신청합니다.	0
							(1)
5	0000300	김장위	02	7	치료식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	6,440	고혈당으로 입원하신 분으 로 혈당조절이 되지않아 입원하여 투약하며 조절치 료하였으나 저혈당으로 떨 어지는등 조절어려워 입원 기간 길어졌습니다. 입원 료와 함께 치료식 조정되 어 이의신청합니다.	0
							(1)
6	0000900	유재천	02	3	병원급 의ㆍ치과 기본입원료	C	20,629	혈당조절이 되지않아 입원 하였고 Hemoglobin A1c 11.3이고, 불안정안 혈당 수치와 당뇨 합병증 관리 로 입원치료하였으나 입원 료 조정되어 이의신청합니 다.	0
							(1)

이의신청서

처리기간

60일

문 서 번 호

진료년월일

201508

진 료 구 분

입원

진 료 분 야

첨

부

서

류

1. 진료(조제)기록부

2. X-ray film

3. 검사결과지

4. 처방전사본

5. 기타

요양

기관

11200278

서울특별시서북

병원

명칭

기호

이의신청 조정

건 수 총 계

4

이의신청 조정

비 용 총 계

1,424,488

요양

급여

비용

심사

결과

통보서

4682614

접수번호

묶음번호

9973800

심사차수

20151259

통보서

도달일수

20151217

7	0000900	유재천	02	5		C	237,420	혈당조절이 되지않아 입원 하였고 Hemoglobin A1c 11.3이고, 불안정안 혈당 수치와 당뇨 합병증 관리 로 입원치료하였으나 입원 료 조정되어 이의신청합니 다.	0
							(1)
8	0000900	유재천	02	6	일반식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	2,710	혈당조절이 되지않아 입원 하였고 Hemoglobin A1c 11.3이고, 불안정안 혈당 수치와 당뇨 합병증 관리 로 입원치료하였으나 입원 료와 함께 일반식 본인일 부부담급식비 조정되어 이 의신청합니다.	0
							(1)
9	0000900	유재천	02	7	치료식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	16,100	혈당조절이 되지않아 입원 하였고 Hemoglobin A1c 11.3이고, 불안정안 혈당 수치와 당뇨 합병증 관리 로 입원치료하였으나 입원 료와 함께 치료식 본인일 부부담급식비 조정되어 이 의신청합니다.	0
							(1)
10	0000900	유재천	02	8	치료식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	19,320	혈당조절이 되지않아 입원 하였고 Hemoglobin A1c 11.3이고, 불안정안 혈당 수치와 당뇨 합병증 관리 로 입원치료하였으나 입원 료와 함께 치료식 본인일 부부담급식비 조정되어 이 의신청합니다.	0
							(1)
11	0010300	김기홍	02	3	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원31일부 터 내,소,정신과 ]	C	300,600	노숙시설 입소자로 지남력 장애, 기억장애. 보행장애 로 신경과 치료받던 중 기 력저하로 입원하여 대증치 료 하였고 불안정한 보행 에대한 낙상의 위험으로 약물조절하는등 입원치료 하였으나 입원료 조정되어 이의신청합니다.	0
							(1)
12	0011900	허정란	02	1	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원31일부 터 내,소,정신과 ]	C	310,620	뇌경색, 말기발병 알츠하 이머병에서의 치매환자로 인지장애, 폭언,망상, 골다 공증등의 대증치료를 하였 습니다. 입원료 조정되어 이의신청합니다.	0
							(1)

국민건강보험법 제76조 제2항 및 동법시행규칙 제43조의 규정에 의하여 위와 같이 심사평가원의 처분에 대하여

이의 신청 합니다.

신 청 인 :

주    소 :

전화번호 :

서울특별시 은평구 갈현로7길 49, (역촌

동)

0231563056

건강보험심사평가원장 귀하

(서명 또는 인)

담 당 자 :

이수진

기관장

접수일자 :

2015년 12월 30일