순번	명 세 서 일련번호	수진자	이의신청금액					이의신청 사유 및 내역	첨부서류
			항	줄번호	코드명	조정 사유	금액 (I, II)
1	0013500	김야동	02	1		C	184,170	폐결핵 치료 후 대증적인 치료 유지하던 분으로 심 산 호흡곤란과 함께 흉통 이 발생하여 검사 결과 심 한 정도의 부정맥이 관찰 되어 이에대한 안정적인 상태 유지될때까지 입원치 료 유지하였습니다. 입원 료 조정되어 이의신청합니 다.	0
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2	0013500	김야동	02	2	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원31일부 터]	C	836,640	폐결핵 치료 후 대증적인 치료 유지하던 분으로 심 산 호흡곤란과 함께 흉통 이 발생하여 검사 결과 심 한 정도의 부정맥이 관찰 되어 이에대한 안정적인 상태 유지될때까지 입원치 료 유지하였습니다. 입원 료 조정되어 이의신청합니 다.	0
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3	0013500	김야동	02	3	치료식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	270,480	폐결핵 치료 후 대증적인 치료 유지하던 분으로 심 산 호흡곤란과 함께 흉통 이 발생하여 검사 결과 심 한 정도의 부정맥이 관찰 되어 이에대한 안정적인 상태 유지될때까지 입원치 료 유지하였습니다. 입원 료 조정되어 이의신청합니 다.	0
							(1)
4	0013500	김야동	02	4	치료식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	3,220	폐결핵 치료 후 대증적인 치료 유지하던 분으로 심 산 호흡곤란과 함께 흉통 이 발생하여 검사 결과 심 한 정도의 부정맥이 관찰 되어 이에대한 안정적인 상태 유지될때까지 입원치 료 유지하였습니다. 입원 료와 함께 치료식 본인일 부부담 급식비 조정되어 이의신청합니다.	0
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이의신청서

처리기간

60일

문 서 번 호

진료년월일

201508

진 료 구 분

입원

진 료 분 야

첨

부

서

류

1. 진료(조제)기록부

2. X-ray film

3. 검사결과지

4. 처방전사본

5. 기타

요양

기관

11200278

서울특별시서북

병원

명칭

기호

이의신청 조정

건 수 총 계

2

이의신청 조정

비 용 총 계

1,649,010

요양

급여

비용

심사

결과

통보서

4682614

접수번호

묶음번호

9920800

심사차수

20151068

통보서

도달일수

20151104

5	0013500	김야동	02	5	치료식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	12,880	폐결핵 치료 후 대증적인 치료 유지하던 분으로 심 산 호흡곤란과 함께 흉통 이 발생하여 검사 결과 심 한 정도의 부정맥이 관찰 되어 이에대한 안정적인 상태 유지될때까지 입원치 료 유지하였습니다. 입원 료와 함께 치료식 본인일 부부담 급식비 조정되어 이의신청합니다.	0
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6	0016100	박재윤	02	1	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원31일부 터 내,소,정신과 ]	C	341,620	설암 수술 후(5년전) 간헐 적 현기증, 식욕부진으로 보전적 치료 받아오셨으며 2015년 4월 구대점막으로 암 전이되어 타병원에서 수술하신 후 본원에서 보 전적 치료하였습니다. 입 원료 조정되어 이의신청합 니다.	0
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국민건강보험법 제76조 제2항 및 동법시행규칙 제43조의 규정에 의하여 위와 같이 심사평가원의 처분에 대하여

이의 신청 합니다.

신 청 인 :

주    소 :

전화번호 :

서울특별시 은평구 갈현로7길 49, (역촌

동)

0231563056

건강보험심사평가원장 귀하

(서명 또는 인)

담 당 자 :

이수진

기관장

접수일자 :

2015년 12월 30일