순번	명 세 서 일련번호	수진자	이의신청금액					이의신청 사유 및 내역	첨부서류
			항	줄번호	코드명	조정 사유	금액 (I, II)
1	0003100	박상용	02	2	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원16일-3 0일까지 내,소, 정신과]	C	403,830	결핵약 자가중단 경력있는 분으로 지속적인 호흡곤 란과 야간기침등으로 전신 기력저하와 COPD, 폐렴에 준하는 치료를 받아셨으 나 입원료 조정되어 이의 신청합니다.	0
							(1)
2	0003100	박상용	02	3		C	201,220	결핵약 자가중단 경력있는 분으로 지속적인 호흡곤 란과 야간기침등으로 전신 기력저하와 COPD, 폐렴에 준하는 치료를 받아셨으 나 입원료 조정되어 이의 신청합니다.	0
							(1)
3	0003100	박상용	02	4	일반식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	121,950	결핵약 자가중단 경력있는 분으로 지속적인 호흡곤 란과 야간기침등으로 전신 기력저하와 COPD, 폐렴에 준하는 치료를 받아셨으 나 입원료와 함께 일반식 본인일부부담 급식비 조정 되어 이의신청합니다.	0
							(1)
4	0011800	홍순신	02	2	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원16일-3 0일까지 내,소, 정신과]	C	63,648	심장판막수술의 과거력이 있고 현재 심장질환과 치 매로 치료하였으며 특히 경추부 신경뿌리병증으로 인한 양측 어깨 통증 심하 여 재활치료하는 등의 치 료를 하였습니다. 입원료 조정되어 이의신청합니다.	0
							(1)
5	0011800	홍순신	02	3	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원31일부 터 내,소,정신과 ]	C	250,500	심장판막수술의 과거력이 있고 현재 심장질환과 치 매로 치료하였으며 특히 경추부 신경뿌리병증으로 인한 양측 어깨 통증 심하 여 재활치료하는 등의 치 료를 하였습니다. 입원료 조정되어 이의신청합니다.	0
							(1)
6	0012700	김용진	02	4	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원16일-3 0일까지 내,소, 정신과]	C1	74,256	요양시설 입소중이었던 환 자분으로 뇌경색, 알츠하 이버병에서의 치매, 당뇨, 정신질환등으로 인지검사 실시하여 약물 조절하는등 입원치료하였으나 입원료 조정되어 이의신청합니다 .	0
							(1)

이의신청서

처리기간

60일

문 서 번 호

진료년월일

201508

진 료 구 분

입원

진 료 분 야

첨

부

서

류

1. 진료(조제)기록부

2. X-ray film

3. 검사결과지

4. 처방전사본

5. 기타

요양

기관

11200278

서울특별시서북

병원

명칭

기호

이의신청 조정

건 수 총 계

4

이의신청 조정

비 용 총 계

2,095,524

요양

급여

비용

심사

결과

통보서

4682614

접수번호

묶음번호

9903400

심사차수

20151067

통보서

도달일수

20151104

7	0013400	안중권	02	2		C	730,640	2015.5.13. 폐절제술 시행 (타병원)받으신 분으로 통 증과 호흡곤란이 극심하여 보존치료하였고 불안정한 혈당 조절위하여 보존적 치료 하였습니다. 입원료 조정되어 이의신청합니다.	0
							(1)
8	0013400	안중권	02	3	치료식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	202,860	2015.5.13. 폐절제술 시행 (타병원)받으신 분으로 통 증과 호흡곤란이 극심하여 보존치료하였고 불안정한 혈당 조절위하여 보존적 치료 하였습니다. 입원료 와 함께 치료식 본인일부 부담 급식비 조정되어 이 의신청합니다.	0
							(1)
9	0013400	안중권	02	4	치료식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	12,880	2015.5.13. 폐절제술 시행 (타병원)받으신 분으로 통 증과 호흡곤란이 극심하여 보존치료하였고 불안정한 혈당 조절위하여 보존적 치료 하였습니다. 입원료 와 함께 치료식 본인일부 부담 급식비 조정되어 이 의신청합니다.	0
							(1)
10	0013400	안중권	02	5	치료식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	6,440	2015.5.13. 폐절제술 시행 (타병원)받으신 분으로 통 증과 호흡곤란이 극심하여 보존치료하였고 불안정한 혈당 조절위하여 보존적 치료 하였습니다. 입원료 와 함께 치료식 본인일부 부담 급식비 조정되어 이 의신청합니다.	0
							(1)
11	0013400	안중권	09	20	당검사(반정량)	C	27,300	HbA1c : 9.1(2015.06.25) 의 결과와 조절되지 않는 혈당으로 일별 당검사 실 시하여 검사결과 모니터링 하였으나 당검사 조정되어 이의신청합니다.	0
							(2)

국민건강보험법 제76조 제2항 및 동법시행규칙 제43조의 규정에 의하여 위와 같이 심사평가원의 처분에 대하여

이의 신청 합니다.

신 청 인 :

주    소 :

전화번호 :

서울특별시 은평구 갈현로7길 49, (역촌

동)

0231563056

건강보험심사평가원장 귀하

(서명 또는 인)

담 당 자 :

이수진

기관장

접수일자 :

2015년 12월 30일