순번	명 세 서 일련번호	수진자	이의신청금액					이의신청 사유 및 내역	첨부서류
			항	줄번호	코드명	조정 사유	금액 (I, II)
1	0000600	변차석	02	1	병원급 의ㆍ치과 기본입원료	C	10,315	만성간염, 기흉, 결핵의 후 유증으로 인한 만성 흉통 이 반복적으로 발생, 동반 질환의 많고 질병에 대한 대증 치료로 입원하였으나 입원료 조정되어 이의신 청합니다.	0
							(1)
2	0000600	변차석	02	2		C	1,154,500	만성간염, 기흉, 결핵의 후 유증으로 인한 만성 흉통 이 반복적으로 발생, 동반 질환의 많고 질병에 대한 대증 치료로 입원하였으나 입원료 조정되어 이의신 청합니다.	0
							(1)
3	0000600	변차석	02	3	일반식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	146,340	만성간염, 기흉, 결핵의 후 유증으로 인한 만성 흉통 이 반복적으로 발생, 동반 질환의 많고 질병에 대한 대증 치료로 입원하였으나 입원료와 함께 일반식 본 인일부부담 급식비 조정되 어 이의신청합니다.	0
							(1)
4	0000600	변차석	02	4	일반식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	21,680	만성간염, 기흉, 결핵의 후 유증으로 인한 만성 흉통 이 반복적으로 발생, 동반 질환의 많고 질병에 대한 대증 치료로 입원하였으나 입원료와 함께 일반식 본 인일부부담 급식비 조정되 어 이의신청합니다.	0
							(1)
5	0000600	변차석	02	5	일반식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	2,710	만성간염, 기흉, 결핵의 후 유증으로 인한 만성 흉통 이 반복적으로 발생, 동반 질환의 많고 질병에 대한 대증 치료로 입원하였으나 입원료와 함께 일반식 본 인일부부담 급식비 조정되 어 이의신청합니다.	0
							(1)
6	0000600	변차석	02	6	치료식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	12,880	만성간염, 기흉, 결핵의 후 유증으로 인한 만성 흉통 이 반복적으로 발생, 동반 질환의 많고 질병에 대한 대증 치료로 입원하였으나 입원료와 함께 치료식 본 인일부부담 급식비 조정되 어 이의신청합니다.	0
							(1)

이의신청서

처리기간

60일

문 서 번 호

진료년월일

201508

진 료 구 분

입원

진 료 분 야

첨

부

서

류

1. 진료(조제)기록부

2. X-ray film

3. 검사결과지

4. 처방전사본

5. 기타

요양

기관

11200278

서울특별시서북

병원

명칭

기호

이의신청 조정

건 수 총 계

13

이의신청 조정

비 용 총 계

7,457,355

요양

급여

비용

심사

결과

통보서

4682614

접수번호

묶음번호

8356000

심사차수

20151063

통보서

도달일수

20151026

7	0000600	변차석	02	7	치료식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	48,300	만성간염, 기흉, 결핵의 후 유증으로 인한 만성 흉통 이 반복적으로 발생, 동반 질환의 많고 질병에 대한 대증 치료로 입원하였으나 입원료와 함께 치료식 본 인일부부담 급식비 조정되 어 이의신청합니다.	0
							(1)
8	0002800	최혜경	02	1	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원31일부 터 내,소,정신과 ]	C	310,620	다제내성결핵 완치 후 대 부분의 폐실질의 파괴 및 섬유화등으로 잔존 폐기능 의 감소로 인해 24시간 산 소흡입 없이는 안정시에도 호흡곤란을 호소하는 호 흡기 장애 1급환자로 반복 되는 폐렴으로 생명에 위 협받는 경우가 수시로 발 생하고 전신부종, 심계항 진등의 증상이 악화와 호 전을 반복하여 퇴원을 할 수없는 상황이 반복적으로 일어나서 퇴원기간이 연 장되고있습니다. 입원료 조정되어 이의신청합니다.	0
							(1)
9	0002900	정정환	02	1	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원31일부 터 내,소,정신과 ]	V	310,620	다제내성 결핵 완치 후 반 복적 우측 폐 염증 재발하 는 환자입니다. 호흡곤란 이 심하고 기력저하 보이 는 등 보전적 치료 시행하 였고 현재(2015.11.11.)균 양성 결핵 재발하였습니 다. 입원료 조정되어 이의 신청합니다.	0
							(1)
10	0005700	김원근	02	1	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원31일부 터 내,소,정신과 ]	C	310,620	다제내성결핵환자로 치료 중이나 우측폐는 결핵으로 인한 합병증으로 현재 기 능이 거의 없는 폐로 변하 여 산소흡입없이는 생활하 기 어렵고 우측 폐에 항생 제에 전혀 반응을 하지 않 는 IRAB균이 배출되어 농 성 객담, 발열등이 종종 관 찰되는등 입원기간의 연장 이 불가피하였습니다. 이 에 입원료 조정되어 이의 신청합니다.	0
							(1)
11	0005900	정대섭	09	21	태아성암항원CE A	C	16,140	폐결핵 치료력이 있고, 전 신허약과 호흡곤란으로 입 원하신 환자입니다. 균 배 양검사시 음성이었으며 폐 암 분병위한 CEA검사(4.4) 진행하였으나 조정되어 이의신청합니다.	0
							(2)
12	0007100	유예석	02	1	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원31일부 터 내,소,정신과 ]	C1	190,380	폐결핵, 기흉으로 입원한 환자로 타병원에서 치매, 심장질환 확진진단을 받고 약물 복용중이시며 극심 한 호흡곤란을 호소하시었 고 빈혈 증상 지속되어 입 원치료 받으신 분으로 입 원료 조정되어 이의신청합 니다.	0
							(1)
13	0012600	정대규	02	1	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원31일부 터 내,소,정신과 ]	C	310,620	경막하 외상성 출혈, 알츠 하이머병에서의 치매 환자 로 심리증상 조절 위하여 입원치료 하였습니다. 폭 언, 폭행으로 약물조절하 였고 증상 조절 후 퇴원 권 유(주치의 설득 및 원무팀 의 내용증명 전달 등) 하였 으나 강력하게 거부하시어 입원기간 길어졌습니다. 입원료 조정되어 이의신청 합니다.	0
							(1)

14	0013600	김용석	02	1	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원31일부 터]	C	310,620	기흉, 결핵성 흉막염 환자 분으로 객담검사상 도말배 양 음성이나 지속적인 공 기유출이 있고 항 결핵치 료 및 흉막유착을 위한 치 료를 실시하였습니다. 입 원료 조정되어 이의신청합 니다.	0
							(1)
15	0015600	서효성	02	1	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [내,소,정신 과]	C	149,550	우측 폐 절제술(RT 폐 없음 ) 후 만성적 우측 옆구리 통증 및 전신통, 호흡곤란, 우울감등으로 입원하여 보존적 치료 받으셨습니다 . 입원료 조정되어 이의신 청합니다.	0
							(1)
16	0015600	서효성	02	2	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원16일-3 0일까지 내,소, 정신과]	C	673,050	우측 폐 절제술(RT 폐 없음 ) 후 만성적 우측 옆구리 통증 및 전신통, 호흡곤란, 우울감등으로 입원하여 보존적 치료 받으셨습니다 . 입원료 조정되어 이의신 청합니다.	0
							(1)
17	0015600	서효성	02	3		C	444,810	우측 폐 절제술(RT 폐 없음 ) 후 만성적 우측 옆구리 통증 및 전신통, 호흡곤란, 우울감등으로 입원하여 보존적 치료 받으셨습니다 . 입원료 조정되어 이의신 청합니다.	0
							(1)
18	0015600	서효성	02	4	일반식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	235,770	우측 폐 절제술(RT 폐 없음 ) 후 만성적 우측 옆구리 통증 및 전신통, 호흡곤란, 우울감등으로 입원하여 보존적 치료 받으셨습니다 . 입원료와 함께 일반식 본 인일부부담 급식비 조정되 어 이의신청합니다.	0
							(1)
19	0015600	서효성	02	5	일반식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	2,710	우측 폐 절제술(RT 폐 없음 ) 후 만성적 우측 옆구리 통증 및 전신통, 호흡곤란, 우울감등으로 입원하여 보존적 치료 받으셨습니다 . 입원료와 함께 일반식 본 인일부부담 급식비 조정되 어 이의신청합니다.	0
							(1)
20	0015600	서효성	02	6	일반식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	5,420	우측 폐 절제술(RT 폐 없음 ) 후 만성적 우측 옆구리 통증 및 전신통, 호흡곤란, 우울감등으로 입원하여 보존적 치료 받으셨습니다 . 입원료와 함께 일반식 본 인일부부담 급식비 조정되 어 이의신청합니다.	0
							(1)
21	0016200	백동호	02	4	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [내,소,정신 과]	V1	335,200	호흡곤란과 심와부 통증, 흉통 등으로 입원하여 위 내시경 및 복부초음파 심 전도 등의 검사를 받았으 며 각 질환에대한 약물치 료 및 보존치료하여 상태 호전되었고 이에 퇴원하였 습니다. 입원료 조정되어 이의신청합니다.	0
							(1)
22	0016200	백동호	02	5	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원16일-3 0일까지 내,소, 정신과]	V	583,310	호흡곤란과 심와부 통증, 흉통 등으로 입원하여 위 내시경 및 복부초음파 심 전도 등의 검사를 받았으 며 각 질환에대한 약물치 료 및 보존치료하여 상태 호전되었고 이에 퇴원하였 습니다. 입원료 조정되어 이의신청합니다.	0
							(1)

23	0016200	백동호	02	6	일반식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	162,600	호흡곤란과 심와부 통증, 흉통 등으로 입원하여 위 내시경 및 복부초음파 심 전도 등의 검사를 받았으 며 각 질환에대한 약물치 료 및 보존치료하여 상태 호전되었고 이에 퇴원하였 습니다. 입원료와 함께 일 반식 본인일부부담 급식비 조정되어 이의신청합니다 .	0
							(1)
24	0016200	백동호	02	7	일반식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	2,710	호흡곤란과 심와부 통증, 흉통 등으로 입원하여 위 내시경 및 복부초음파 심 전도 등의 검사를 받았으 며 각 질환에대한 약물치 료 및 보존치료하여 상태 호전되었고 이에 퇴원하였 습니다. 입원료와 함께 일 반식 본인일부부담 급식비 조정되어 이의신청합니다 .	0
							(1)
25	0016200	백동호	02	8	일반식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	5,420	호흡곤란과 심와부 통증, 흉통 등으로 입원하여 위 내시경 및 복부초음파 심 전도 등의 검사를 받았으 며 각 질환에대한 약물치 료 및 보존치료하여 상태 호전되었고 이에 퇴원하였 습니다. 입원료와 함께 일 반식 본인일부부담 급식비 조정되어 이의신청합니다 .	0
							(1)
26	0016300	정승철	02	3	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [내,소,정신 과]	V1	78,500	저혈당을 동반한 당뇨, 만 성통증등으로 보존치료하 였습니다. 입원료 조정되 어 이의신청합니다.	0
							(1)
27	0016300	정승철	02	4	일반식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	16,260	저혈당을 동반한 당뇨, 만 성통증등으로 보존치료하 였습니다. 입원료와 함께 일반식 본인일부부담 급식 비 조정되어 이의신청합니 다.	0
							(1)
28	0016300	정승철	02	5	일반식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	2,710	저혈당을 동반한 당뇨, 만 성통증등으로 보존치료하 였습니다. 입원료와 함께 일반식 본인일부부담 급식 비 조정되어 이의신청합니 다.	0
							(1)
29	0017200	서근배	02	2	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원31일부 터 내,소,정신과 ]	V	310,620	균양성 결핵과 C형간염 보 균자로 극심한 전신통증관 리, 당뇨조절, 항결핵제 투 여등의 입원치료를 받았습 니다. 입원료 조정되어 검 사결과지 첨부하여 이의신 청합니다.	0
							(1)
30	0017500	박철	02	3		C	1,037,990	발가락 통증과 염증, 혈당 조절로 입원했으며 하지통 증 심해서 재활치료받았으 나 통증 조절이 되지않아 입원기간 길어졌습니다. 입원료 조정되어 이의신청 합니다.	0
							(1)
31	0017500	박철	02	4	치료식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	241,500	발가락 통증과 염증, 혈당 조절로 입원했으며 하지통 증 심해서 재활치료받았으 나 통증 조절이 되지않아 입원기간 길어졌습니다. 입원료와 함께 치료식 본 인일부부담 급식비 조정되 어 이의신청합니다.	0
							(1)

32	0017500	박철	02	5	치료식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	6,440	발가락 통증과 염증, 혈당 조절로 입원했으며 하지통 증 심해서 재활치료받았으 나 통증 조절이 되지않아 입원기간 길어졌습니다. 입원료와 함께 치료식 본 인일부부담 급식비 조정되 어 이의신청합니다.	0
							(1)
33	0017500	박철	02	6	치료식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	6,440	발가락 통증과 염증, 혈당 조절로 입원했으며 하지통 증 심해서 재활치료받았으 나 통증 조절이 되지않아 입원기간 길어졌습니다. 입원료와 함께 치료식 본 인일부부담 급식비 조정되 어 이의신청합니다.	0
							(1)

국민건강보험법 제76조 제2항 및 동법시행규칙 제43조의 규정에 의하여 위와 같이 심사평가원의 처분에 대하여

이의 신청 합니다.

신 청 인 :

주    소 :

전화번호 :

서울특별시 은평구 갈현로7길 49, (역촌

동)

0231563056

건강보험심사평가원장 귀하

(서명 또는 인)

담 당 자 :

이수진

기관장

접수일자 :

2015년 12월 30일