순번	명 세 서 일련번호	수진자	이의신청금액					이의신청 사유 및 내역	첨부서류
			항	줄번호	코드명	조정 사유	금액 (I, II)
1	0000500	변차석	02	2		C	1,207,470	만성간염, 기흉, 결핵의 후 유증으로 인한 만성 흉통 으로 전신기력저하, 통증 조절, 질병에대한 대증치 료로 입원하였으나 입원료 조정되어 이의신청합니다 .	0
							(1)
2	0000500	변차석	02	3	일반식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	235,770	만성간염, 기흉, 결핵의 후 유증으로 인한 만성 흉통 으로 전신기력저하, 통증 조절, 질병에대한 대증치 료로 입원하였으나 입원료 조정되어 이의신청합니다 .	0
							(1)
3	0000500	변차석	02	4	일반식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	5,420	만성간염, 기흉, 결핵의 후 유증으로 인한 만성 흉통 으로 전신기력저하, 통증 조절, 질병에대한 대증치 료로 입원하였으나 입원료 조정되어 이의신청합니다 .	0
							(1)
4	0000500	변차석	02	5	일반식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	2,710	만성간염, 기흉, 결핵의 후 유증으로 인한 만성 흉통 으로 전신기력저하, 통증 조절, 질병에대한 대증치 료로 입원하였으나 입원료 조정되어 이의신청합니다 .	0
							(1)
5	0001000	백성민	02	3		C	63,540	뇌경색, 당뇨. 고혈압, 심 근경색, 허리디스크등 만 성질환으로 거동이 어렵고 통증을 호소하시어 입원 기간 길어졌습니다. 입원 료 조정되어 이의신청합니 다.	0
							(1)
6	0001000	백성민	02	4	치료식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	19,320	뇌경색, 당뇨. 고혈압, 심 근경색, 허리디스크등 만 성질환으로 거동이 어렵고 통증을 호소하시어 입원 기간 길어졌습니다. 입원 료 조정되어 이의신청합니 다.	0
							(1)
7	0001000	백성민	02	5	치료식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	6,440	뇌경색, 당뇨. 고혈압, 심 근경색, 허리디스크등 만 성질환으로 거동이 어렵고 통증을 호소하시어 입원 기간 길어졌습니다. 입원 료 조정되어 이의신청합니 다.	0
							(1)

이의신청서

처리기간

60일

문 서 번 호

진료년월일

201507

진 료 구 분

입원

진 료 분 야

첨

부

서

류

1. 진료(조제)기록부

2. X-ray film

3. 검사결과지

4. 처방전사본

5. 기타

요양

기관

11200278

서울특별시서북

병원

명칭

기호

이의신청 조정

건 수 총 계

22

이의신청 조정

비 용 총 계

13,027,846

요양

급여

비용

심사

결과

통보서

4605146

접수번호

묶음번호

8799800

심사차수

20150964

통보서

도달일수

20150923

8	0001800	최혜경	02	1	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원31일부 터 내,소,정신과 ]	C	310,620	다제내성결핵 완치된 환자 로 후유증으로 폐실질의 파괴와 섬유화등으로 잔존 폐기능의 감소와 호흡곤 란이 더 악화되고 반복되 는 폐렴으로 인한 객혈, 농 성객담, 발열등으로 생명 이 위협을 받는 경우가 수 시로 발생. 거동불능의 장 기화로 골다공증악화, 우 측복사뼈의 골절로 더욱 거동불가능하고 전신부종, 심계항진등의 악화와 호 전을 반보하여 입원기간이 길어졌습니다. 입원료 조 정되어 이의신청합니다.	0
							(1)
9	0002100	임흥구	02	3	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원31일부 터 내,소,정신과 ]	C	160,320	다제내성결핵환자분으로 2차 항결핵제 투약하였으 며 거동 불가능한 와상상 태이며 노숙인시설 거주하 시는 분으로 투약을 위한 외래 통원치료가 불가능한 사정이어서 입원치료유지 하였습니다. 입원료 조정 되어 이의신청합니다.	0
							(1)
10	0002300	백광설	02	3		C	275,390	중증 폐결핵 치료 종결 후 후유증으로 인한 폐파괴가 삼한 분으로 빈번한 폐렴 이 발생하여 집중치료위하 여 입원하였습니다. 입원 료 조정되어 이의신청합니 다.	0
							(1)
11	0002300	백광설	02	4	치료식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	67,620	중증 폐결핵 치료 종결 후 후유증으로 인한 폐파괴가 삼한 분으로 빈번한 폐렴 이 발생하여 집중치료위하 여 입원하였습니다. 입원 료 조정되어 이의신청합니 다.	0
							(1)
12	0002300	백광설	02	5	치료식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	6,440	중증 폐결핵 치료 종결 후 후유증으로 인한 폐파괴가 삼한 분으로 빈번한 폐렴 이 발생하여 집중치료위하 여 입원하였습니다. 입원 료 조정되어 이의신청합니 다.	0
							(1)
13	0002300	백광설	08	22	산소흡입[1일당 ]	C	29,550	중증 폐결핵 치료 종결 후 후유증으로 인한 폐파괴가 삼한 분으로 빈번한 폐렴 이 발생하여 집중치료위하 여 입원하였습니다. 호흡 곤란으로 산소흡입 시행하 였으나 조정되어 이의신청 합니다.	0
							(2)
14	0002300	백광설	08	23	223 산소/C	C	3,600	중증 폐결핵 치료 종결 후 후유증으로 인한 폐파괴가 삼한 분으로 빈번한 폐렴 이 발생하여 집중치료위하 여 입원하였습니다. 호흡 곤란으로 산소흡입 시행하 였으나 조정되어 이의신청 합니다.	0
							(1)
15	0004500	김정국	09	41	태아성암항원CE A	C	16,140	균양성 폐결핵 환자분으로 항 결핵제 복용중이며 기 침, 가래, 발열로 극심한 흉부통증을 호소하시어 폐 암 감별 목적으로 CEA시 행하였으나 조정되어 이의 신청합니다.	0
							(2)
16	0005000	김인자	02	3	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원31일부 터 내,소,정신과 ]	C	291,600	균 음전된 폐결핵 환자분 으로 항결핵제 복용중이며 정신병원 입원중이셨던 분입니다. 균 음전되어 정 신병원 전원되어야해서 입 원기간 길어졌습니다. 입 원료 이의신청합니다.	0
							(1)

17	0008200	김현철	09	19	태아성암항원CE A	C	16,140	폐결핵, 폐렴 환자분으로 입원후 폐렴의심되어 CEA검사를 실시하였고 결 과는 6.81로 높게 나타났 습니다. 검사료 조정되어 이의신청합니다.	0
							(2)
18	0011700	우경옥	02	3	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원31일부 터 내,소,정신과 ]	C	120,240	알츠하이버병에서의 치매 환자로 거부, 폭행, 폭언등 의 이상행동이 심하여 약 물치료중이나 그에대한 민 감성이 높아서 쳐지고 기 울고 걸음걸이 이상등의 부작용이 나타나 약물조절 하였으며 타병원 전원 과 정중 기간이 조금 더 소요 되었습니다. 입원료 조정 되어 이의신청합니다.	0
							(1)
19	0012400	정대규	02	1	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원31일부 터 내,소,정신과 ]	C	310,310	외상성출혈 후 치매, 심리 증상 조절 위하여 입원치 료 하셨습니다. 폭언 폭행 으로 약물 조절하였고 증 상 조절 후 퇴원 권유(주치 의 설득 및 원무팀의 내용 증명 전송등)하였으나 강 경하게 거부하시어 입원기 간 길어졌습니다. 입원료 조정되어 이의신청합니다.	0
							(1)
20	0013300	김야동	02	3	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료	C1	275,080	폐결핵 후유증으로 대증치 료 유지하던분으로 심한 호흡곤란과 흉통이 발생하 여 검사결과 부정맥이 관 찰되어 이에대한 안정적인 상태 유지까지 입원치료 필요하였습니다. 입원료 조정되어 이의신청합니다.	0
							(1)
21	0013300	김야동	02	4	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원16일-3 0일까지]	C	295,280	폐결핵 후유증으로 대증치 료 유지하던분으로 심한 호흡곤란과 흉통이 발생하 여 검사결과 부정맥이 관 찰되어 이에대한 안정적인 상태 유지까지 입원치료 필요하였습니다. 입원료 조정되어 이의신청합니다.	0
							(1)
22	0013300	김야동	02	5	치료식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	6,440	폐결핵 후유증으로 대증치 료 유지하던분으로 심한 호흡곤란과 흉통이 발생하 여 검사결과 부정맥이 관 찰되어 이에대한 안정적인 상태 유지까지 입원치료 필요하였습니다. 입원료 조정되어 이의신청합니다.	0
							(1)
23	0013300	김야동	02	6	치료식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	106,260	폐결핵 후유증으로 대증치 료 유지하던분으로 심한 호흡곤란과 흉통이 발생하 여 검사결과 부정맥이 관 찰되어 이에대한 안정적인 상태 유지까지 입원치료 필요하였습니다. 입원료 조정되어 이의신청합니다.	0
							(1)
24	0013300	김야동	02	7	치료식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	19,320	폐결핵 후유증으로 대증치 료 유지하던분으로 심한 호흡곤란과 흉통이 발생하 여 검사결과 부정맥이 관 찰되어 이에대한 안정적인 상태 유지까지 입원치료 필요하였습니다. 입원료 조정되어 이의신청합니다.	0
							(1)

25	0015200	서효성	02	3		V	361,430	폐결핵 완치하였으나 후유 증으로 우측 폐 절제수술 받고 폐잔존기능이 적은 환자입니다. 호흡기장애 2급, 호흡곤란이 심하며 불 안증상 지속되어 입원치료 받았습니다. 입원료 조정 되어 이의신청합니다.	0
							(1)
26	0015200	서효성	02	4	일반식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	65,040	폐결핵 완치하였으나 후유 증으로 우측 폐 절제수술 받고 폐잔존기능이 적은 환자입니다. 호흡기장애 2급, 호흡곤란이 심하며 불 안증상 지속되어 입원치료 받았습니다. 입원료 조정 되어 이의신청합니다.	0
							(1)
27	0015200	서효성	02	5	일반식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	5,420	폐결핵 완치하였으나 후유 증으로 우측 폐 절제수술 받고 폐잔존기능이 적은 환자입니다. 호흡기장애 2급, 호흡곤란이 심하며 불 안증상 지속되어 입원치료 받았습니다. 입원료 조정 되어 이의신청합니다.	0
							(1)
28	0015200	서효성	02	6	일반식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	2,710	폐결핵 완치하였으나 후유 증으로 우측 폐 절제수술 받고 폐잔존기능이 적은 환자입니다. 호흡기장애 2급, 호흡곤란이 심하며 불 안증상 지속되어 입원치료 받았습니다. 입원료 조정 되어 이의신청합니다.	0
							(1)
29	0015200	서효성	08	23	산소흡입[1일당 ]	C	23,640	폐결핵 완치하였으나 후유 증으로 우측 폐 절제수술 받고 폐잔존기능이 적은 환자입니다. 호흡기장애 2급, 호흡곤란이 심하며 불 안증상 지속되어 입원치료 받았습니다. 호흡곤란으 로 산호흡입 실시하였으나 조정되어 이의신청합니다 .	0
							(2)
30	0015200	서효성	08	24	223 산소/C	C	3,600	폐결핵 완치하였으나 후유 증으로 우측 폐 절제수술 받고 폐잔존기능이 적은 환자입니다. 호흡기장애 2급, 호흡곤란이 심하며 불 안증상 지속되어 입원치료 받았습니다. 호흡곤란으 로 산호흡입 실시하였으나 조정되어 이의신청합니다 .	0
							(1)
31	0015200	서효성	09	26	경피적혈액산소 포화도측정[1일 당]	C	22,360	폐결핵 완치하였으나 후유 증으로 우측 폐 절제수술 받고 폐잔존기능이 적은 환자입니다. 호흡기장애 2급, 호흡곤란이 심하며 불 안증상 지속되어 입원치료 받았습니다. 호흡 불안으 로 경피적산소포화도검사 시행하였으나 조정되어 이 의신청합니다.	0
							(2)
32	0015300	서효성	02	3	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [내,소,정신 과]	V1	406,250	폐결핵 완치하였으나 후유 증으로 우측 폐 절제수술 받고 폐잔존기능이 적은 환자입니다. 호흡기장애 2급, 호흡곤란이 심하며 불 안증상 지속되어 입원치료 받았습니다. 입원료 조정 되어 이의신청합니다.	0
							(1)

33	0015300	서효성	02	4	일반식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	56,910	폐결핵 완치하였으나 후유 증으로 우측 폐 절제수술 받고 폐잔존기능이 적은 환자입니다. 호흡기장애 2급, 호흡곤란이 심하며 불 안증상 지속되어 입원치료 받았습니다. 입원료 조정 되어 이의신청합니다.	0
							(1)
34	0015300	서효성	02	5	일반식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	5,420	폐결핵 완치하였으나 후유 증으로 우측 폐 절제수술 받고 폐잔존기능이 적은 환자입니다. 호흡기장애 2급, 호흡곤란이 심하며 불 안증상 지속되어 입원치료 받았습니다. 입원료 조정 되어 이의신청합니다.	0
							(1)
35	0015400	임업진	02	3	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원31일부 터 내,소,정신과 ]	C	140,280	천식으로 인한 호흡곤란과 , 배뇨곤란 증상이 심하고 시력저하와 측색경화증 증 세의 진행으로 낙상의 높 은 위험등으로 입원기간 길어졌습니다. 입원료 조 정되어 이의신청합니다.	0
							(1)
36	0015500	임업진	02	4	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [내,소,정신 과]	C	110,220	천식으로 인한 호흡곤란과 , 배뇨곤란 증상이 심하고 시력저하와 측색경화증 증 세의 진행으로 낙상의 높 은 위험등으로 입원기간 길어졌습니다. 입원료 조 정되어 이의신청합니다.	0
							(1)
37	0016000	강천모	02	3		C	995,620	만성폐쇄성폐질환 환자분 입니다. 결핵의 후유증으 로 호흡곤란과 격한 기침 으로 일상생활이 불가하여 입원하여 대증치료하였습 니다. 입원료 조정되어 이 의신청합니다.	0
							(1)
38	0016000	강천모	02	4	일반식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	195,120	만성폐쇄성폐질환 환자분 입니다. 결핵의 후유증으 로 호흡곤란과 격한 기침 으로 일상생활이 불가하여 입원하여 대증치료하였습 니다. 입원료 조정되어 이 의신청합니	0
							(1)
39	0016000	강천모	02	5	일반식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	5,420	만성폐쇄성폐질환 환자분 입니다. 결핵의 후유증으 로 호흡곤란과 격한 기침 으로 일상생활이 불가하여 입원하여 대증치료하였습 니다. 입원료 조정되어 이 의신청합니	0
							(1)
40	0016000	강천모	02	6	일반식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	5,420	만성폐쇄성폐질환 환자분 입니다. 결핵의 후유증으 로 호흡곤란과 격한 기침 으로 일상생활이 불가하여 입원하여 대증치료하였습 니다. 입원료 조정되어 이 의신청합니	0
							(1)
41	0016000	강천모	06	46	표층열치료	C	5,040	만성폐쇄성폐질환 환자분 입니다. 결핵의 후유증으 로 호흡곤란과 격한 기침 으로 일상생활이 불가하여 입원하여 대증치료하였습 니다. 입원중 두통, 어깨통 증, 아래다리통증등으로재 활치료하였으나 조정되어 이의신청합니다.	0
							(2)

42	0016000	강천모	06	47	간섭파전류치료 [ICT]	C	20,510	만성폐쇄성폐질환 환자분 입니다. 결핵의 후유증으 로 호흡곤란과 격한 기침 으로 일상생활이 불가하여 입원하여 대증치료하였습 니다. 입원중 두통, 어깨통 증, 아래다리통증등으로재 활치료하였으나 조정되어 이의신청합니다.	0
							(2)
43	0016300	이성권	02	3		V	1,165,100	만성폐쇄성폐질환의 급성 악화로 호흡곤란(SpO2:94 ~ 95%측정)과 전신통증 으로 입원치료하였으나 입 원료 조정되어 이의신청합 니다.	0
							(1)
44	0016300	이성권	02	4	일반식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	235,770	만성폐쇄성폐질환의 급성 악화로 호흡곤란(SpO2:94 ~ 95%측정)과 전신통증 으로 입원치료하였으나 입 원료 조정되어 이의신청합 니다.	0
							(1)
45	0016300	이성권	02	5	일반식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	5,420	만성폐쇄성폐질환의 급성 악화로 호흡곤란(SpO2:94 ~ 95%측정)과 전신통증 으로 입원치료하였으나 입 원료 조정되어 이의신청합 니다.	0
							(1)
46	0016300	이성권	02	6	일반식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	2,710	만성폐쇄성폐질환의 급성 악화로 호흡곤란(SpO2:94 ~ 95%측정)과 전신통증 으로 입원치료하였으나 입 원료 조정되어 이의신청합 니다.	0
							(1)
47	0016300	이성권	08	28	산소흡입[1일당 ]	C	106,380	만성폐쇄성폐질환의 급성 악화로 호흡곤란(SpO2:94 ~ 95%측정)과 전신통증 으로 입원치료중 산소흡입 실시하였으나 조정되어 이의신청합니다.	0
							(2)
48	0016300	이성권	08	30	223 산소/C	C	12,960	만성폐쇄성폐질환의 급성 악화로 호흡곤란(SpO2:94 ~ 95%측정)과 전신통증 으로 입원치료중 산소흡입 실시하였으나 조정되어 이의신청합니다.	0
							(1)
49	0016300	이성권	09	32	경피적혈액산소 포화도측정[1일 당]	C	67,080	만성폐쇄성폐질환의 급성 악화로 호흡곤란(SpO2:94 ~ 95%측정)과 전신통증 으로 입원치료중 경피적산 소포화도검사 실시하였으 나 조정되어 이의신청합니 다.	0
							(2)
50	0016400	정승철	02	3		V	889,710	당뇨와 대상포진에 의한 전신기력저하와 통증 조절 로 입원치료 하였습니다. 입원료 조정되어 이의신청 합니다.	0
							(1)
51	0016400	정승철	02	4	일반식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	178,860	당뇨와 대상포진에 의한 전신기력저하와 통증 조절 로 입원치료 하였습니다. 입원료 조정되어 이의신청 합니다.	0
							(1)
52	0016400	정승철	02	5	일반식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	10,840	당뇨와 대상포진에 의한 전신기력저하와 통증 조절 로 입원치료 하였습니다. 입원료 조정되어 이의신청 합니다.	0
							(1)

53	0016600	김정임	02	3		V	857,910	안구의 종양과 당뇨 및 골 다공증 다발성 골절등으로 치료받으셨습니다. 저혈 당과 어지러움증이 반복되 며 골절의 위험성으로 입 원기간 길어졌습니다. 입 원료 조정되어 이의신청합 니다.	0
							(1)
54	0016600	김정임	02	4	일반식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	186,990	안구의 종양과 당뇨 및 골 다공증 다발성 골절등으로 치료받으셨습니다. 저혈 당과 어지러움증이 반복되 며 골절의 위험성으로 입 원기간 길어졌습니다. 입 원료 조정되어 이의신청합 니다.	0
							(1)
55	0016600	김정임	02	5	일반식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	5,420	안구의 종양과 당뇨 및 골 다공증 다발성 골절등으로 치료받으셨습니다. 저혈 당과 어지러움증이 반복되 며 골절의 위험성으로 입 원기간 길어졌습니다. 입 원료 조정되어 이의신청합 니다.	0
							(1)
56	0017100	강수원	02	4		C	1,016,820	당뇨와 알콜성 만성감염 상태의 환자로 알콜성 섬 망과 혈당조절 위해 입원 하여 치료받으셨습니다. 하지근육 약화와 어지러움 으로 와상상태이며 보호자 없는 독거노인이어서 낙상 의 위험으로 입원치료 길 어졌습니다. 입원료 조정 되어 이의신청합니다.	0
							(1)
57	0017100	강수원	02	5	치료식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	251,160	당뇨와 알콜성 만성감염 상태의 환자로 알콜성 섬 망과 혈당조절 위해 입원 하여 치료받으셨습니다. 하지근육 약화와 어지러움 으로 와상상태이며 보호자 없는 독거노인이어서 낙상 의 위험으로 입원치료 길 어졌습니다. 입원료 조정 되어 이의신청합니다.	0
							(1)
58	0017100	강수원	02	6	치료식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	6,440	당뇨와 알콜성 만성감염 상태의 환자로 알콜성 섬 망과 혈당조절 위해 입원 하여 치료받으셨습니다. 하지근육 약화와 어지러움 으로 와상상태이며 보호자 없는 독거노인이어서 낙상 의 위험으로 입원치료 길 어졌습니다. 입원료 조정 되어 이의신청합니다.	0
							(1)
59	0017200	김관희	02	3		C	105,140	척추증에서의 신경뿌리 및 신경총압박으로 하지마비 상태의 환자로 요통과 구 역질등 치료위하여 입원하 였습니다. 독거노인이고 거동이 어려워 외래 물리 치료가 힘들어 입원기간 길어졌습니다. 입원료 조 정되어 이의신청합니다.	0
							(1)
60	0018100	박철	02	2		V	591,900	발가락 통증과 염증, 당뇨 조절로 입원했으며 하지통 증 심해서 재활치료 받았 으나 통증조절되지않아 입 원기간 길어졌습니다. 입 원료 조정되어 이의신청합 니다.	0
							(1)
61	0018100	박철	02	3	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원16일-3 0일까지 내,소, 정신과]	V	673,050	발가락 통증과 염증, 당뇨 조절로 입원했으며 하지통 증 심해서 재활치료 받았 으나 통증조절되지않아 입 원기간 길어졌습니다. 입 원료 조정되어 이의신청합 니다.	0
							(1)

62	0018100	박철	02	4	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원31일부 터 내,소,정신과 ]	V	84,740	발가락 통증과 염증, 당뇨 조절로 입원했으며 하지통 증 심해서 재활치료 받았 으나 통증조절되지않아 입 원기간 길어졌습니다. 입 원료 조정되어 이의신청합 니다.	0
							(1)
63	0018100	박철	02	5	치료식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	280,140	발가락 통증과 염증, 당뇨 조절로 입원했으며 하지통 증 심해서 재활치료 받았 으나 통증조절되지않아 입 원기간 길어졌습니다. 입 원료 조정되어 이의신청합 니다.	0
							(1)
64	0018100	박철	02	6	치료식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	6,440	발가락 통증과 염증, 당뇨 조절로 입원했으며 하지통 증 심해서 재활치료 받았 으나 통증조절되지않아 입 원기간 길어졌습니다. 입 원료 조정되어 이의신청합 니다.	0
							(1)
65	0018100	박철	02	7	치료식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	3,220	발가락 통증과 염증, 당뇨 조절로 입원했으며 하지통 증 심해서 재활치료 받았 으나 통증조절되지않아 입 원기간 길어졌습니다. 입 원료 조정되어 이의신청합 니다.	0
							(1)
66	0018100	박철	04	8	피하또는근육내 주사	C	2,060	발가락 통증과 염증, 당뇨 조절로 입원했으며 하지통 증 심해서 재활치료 받았 으나 통증조절되지않아 입 원기간 길어졌습니다. 통 증조절위하여 신풍트라마 돌주사 투여하였으나 조정 되어 이의신청합니다.	0
							(2)
67	0018100	박철	04	10	114 신풍트라마 돌염산염주(수출 명:TRADOL-Inj ection)/B	C	156	발가락 통증과 염증, 당뇨 조절로 입원했으며 하지통 증 심해서 재활치료 받았 으나 통증조절되지않아 입 원기간 길어졌습니다. 통 증조절위하여 신풍트라마 돌주사 투여하였으나 조정 되어 이의신청합니다.	0
							(1)

국민건강보험법 제76조 제2항 및 동법시행규칙 제43조의 규정에 의하여 위와 같이 심사평가원의 처분에 대하여

이의 신청 합니다.

신 청 인 :

주    소 :

전화번호 :

서울특별시 은평구 갈현로7길 49, (역촌

동)

0231563056

건강보험심사평가원장 귀하

(서명 또는 인)

담 당 자 :

이수진

기관장

접수일자 :

2015년 11월 25일