순번	명 세 서 일련번호	수진자	이의신청금액					이의신청 사유 및 내역	첨부서류
			항	줄번호	코드명	조정 사유	금액 (I, II)
1	0001500	이용수	S	53	일반전산화단층 영상진단-두부- 조영제를사용하 지않는경우	C	64,190	구역구토, 두통을 호소하 여 두부 CT촬영하였으나 검사료 조정되어 이의신청 합니다.	0
							(2)
2	0001500	이용수	S	54	영상저장및전송 시스템(FULL PACS)이용(특수 영상)-병원급 의 ㆍ치과	C	2,130	구역구토, 두통을 호소하 여 두부 CT촬영하였으나 검사료 조정되어 이의신청 합니다.	0
							(1)
3	0010500	김수한	02	2		C	312,900	전염성질환 VRE로 격리중 이신분으로 외상성 뇌손상 , 인지저하 있는 분으로 입 원 치료중 간헐적 열 동반 한 호흡부전, 이상행동으 로 입원기간 길어졌습니다 . 입원료 조정되어 이의신 청합니다	0
							(1)

이의신청서

처리기간

60일

문 서 번 호

진료년월일

201506

진 료 구 분

입원

진 료 분 야

첨

부

서

류

1. 진료(조제)기록부

2. X-ray film

3. 검사결과지

4. 처방전사본

5. 기타

요양

기관

11200278

서울특별시서북

병원

명칭

기호

이의신청 조정

건 수 총 계

2

이의신청 조정

비 용 총 계

379,220

요양

급여

비용

심사

결과

통보서

4535743

접수번호

묶음번호

9955500

심사차수

20150965

통보서

도달일수

20150930

국민건강보험법 제76조 제2항 및 동법시행규칙 제43조의 규정에 의하여 위와 같이 심사평가원의 처분에 대하여

이의 신청 합니다.

신 청 인 :

주    소 :

전화번호 :

서울특별시 은평구 갈현로7길 49, (역촌

동)

0231563056

건강보험심사평가원장 귀하

(서명 또는 인)

담 당 자 :

이수진

기관장

접수일자 :

2015년 11월 24일