순번	명 세 서 일련번호	수진자	이의신청금액					이의신청 사유 및 내역	첨부서류
			항	줄번호	코드명	조정 사유	금액 (I, II)
1	0011400	우경옥	02	1	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원16일-3 0일까지 내,소, 정신과]	C	127,296	알츠하이머병에서의 치매, 정신분열증으로 입원하신 분으로 폭행, 폭언등의 이 상행동이 심하고 그에 대 한 약물에 민감성이 높아 서 처지고 기울고 걸음걸 이 이상등의 낙상의 위험 이 크고 약물 조절등으로 입원치료 하였습니다. 입 원료 조정되어 이의신청합 니다.	0
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2	0011400	우경옥	02	2	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원31일부 터 내,소,정신과 ]	C	180,360	알츠하이머병에서의 치매, 정신분열증으로 입원하신 분으로 폭행, 폭언등의 이 상행동이 심하고 그에 대 한 약물에 민감성이 높아 서 처지고 기울고 걸음걸 이 이상등의 낙상의 위험 이 크고 약물 조절등으로 입원치료 하였습니다. 입 원료 조정되어 이의신청합 니다.	0
							(1)
3	0012400	정대규	02	1	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원31일부 터 내,소,정신과 ]	C	300,300	외상성출혈 후 치매, 심리 증상 조절 위하여 입원치 료 하셨습니다. 폭언 폭행 으로 약물 조절하였고 증 상 조절 후 퇴원 권유하였 으나 강경하게 거부하시어 입원기간 길어졌습니다. 입원료 조정되어 이의신청 합니다.	0
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4	0016700	김관희	02	1		C	103,480	하지마비상태의 환자분으 로 요통과, 구역등으로 입 원하여 증상 치료하였으나 독거노인으로 외래 물리 치료 다니기 힘들어 입원 기간 길어졌습니다. 입원 료 조정되어 이의신청합니 다.	0
							(1)
5	0016700	김관희	02	2		C	127,670	하지마비상태의 환자분으 로 요통과, 구역등으로 입 원하여 증상 치료하였으나 독거노인으로 외래 물리 치료 다니기 힘들어 입원 기간 길어졌습니다. 입원 료 조정되어 이의신청합니 다.	0
							(1)

이의신청서

처리기간

60일

문 서 번 호

진료년월일

201506

진 료 구 분

입원

진 료 분 야

첨

부

서

류

1. 진료(조제)기록부

2. X-ray film

3. 검사결과지

4. 처방전사본

5. 기타

요양

기관

11200278

서울특별시서북

병원

명칭

기호

이의신청 조정

건 수 총 계

3

이의신청 조정

비 용 총 계

839,106

요양

급여

비용

심사

결과

통보서

4535743

접수번호

묶음번호

9838000

심사차수

20150953

통보서

도달일수

20150909

국민건강보험법 제76조 제2항 및 동법시행규칙 제43조의 규정에 의하여 위와 같이 심사평가원의 처분에 대하여

이의 신청 합니다.

신 청 인 :

주    소 :

전화번호 :

서울특별시 은평구 갈현로7길 49, (역촌

동)

0231563056

건강보험심사평가원장 귀하

(서명 또는 인)

담 당 자 :

이수진

기관장

접수일자 :

2015년 11월 24일