순번	명 세 서 일련번호	수진자	이의신청금액					이의신청 사유 및 내역	첨부서류
			항	줄번호	코드명	조정 사유	금액 (I, II)
1	0000200	변차석	02	2	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [내,소,정신 과]	C	49,850	만성간염, 전신통, 호흡곤 란등으로 입원하신 분으로 만성흉통, 합병증 관리위 하여 입원기간 길어졌습니 다. 입원료 조정되어 이의 신청합니다.	0
							(1)
2	0000200	변차석	02	3		C	609,450	만성간염, 전신통, 호흡곤 란등으로 입원하신 분으로 만성흉통, 합병증 관리위 하여 입원기간 길어졌습니 다. 입원료 조정되어 이의 신청합니다.	0
							(1)
3	0000200	변차석	02	5	일반식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	105,690	만성간염, 전신통, 호흡곤 란등으로 입원하신 분으로 만성흉통, 합병증 관리위 하여 입원기간 길어졌습니 다. 입원료 조정되어 이의 신청합니다.	0
							(1)
4	0000200	변차석	02	6	일반식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	5,420	만성간염, 전신통, 호흡곤 란등으로 입원하신 분으로 만성흉통, 합병증 관리위 하여 입원기간 길어졌습니 다. 입원료 조정되어 이의 신청합니다.	0
							(1)
5	0000200	변차석	02	7	일반식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	5,420	만성간염, 전신통, 호흡곤 란등으로 입원하신 분으로 만성흉통, 합병증 관리위 하여 입원기간 길어졌습니 다. 입원료 조정되어 이의 신청합니다.	0
							(1)
6	0000400	박두식	02	1	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [내,소,정신 과]	C	49,850	만성폐쇄성폐질환 환자로 호흡곤란, 간질등 만성질 환 관리 위하여 입원기간 길어졌습니다. 입원료 조 정되어 이의신청합니다.	0
							(1)
7	0000400	박두식	02	2	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원16일-3 0일까지 내,소, 정신과]	C	673,050	만성폐쇄성폐질환 환자로 호흡곤란, 간질등 만성질 환 관리 위하여 입원기간 길어졌습니다. 입원료 조 정되어 이의신청합니다.	0
							(1)
8	0000400	박두식	02	3		C	518,980	만성폐쇄성폐질환 환자로 호흡곤란, 간질등 만성질 환 관리 위하여 입원기간 길어졌습니다. 입원료 조 정되어 이의신청합니다.	0
							(1)

이의신청서

처리기간

60일

문 서 번 호

진료년월일

201506

진 료 구 분

입원

진 료 분 야

첨

부

서

류

1. 진료(조제)기록부

2. X-ray film

3. 검사결과지

4. 처방전사본

5. 기타

요양

기관

11200278

서울특별시서북

병원

명칭

기호

이의신청 조정

건 수 총 계

21

이의신청 조정

비 용 총 계

15,746,556

요양

급여

비용

심사

결과

통보서

4535743

접수번호

묶음번호

8711500

심사차수

20150864

통보서

도달일수

20150826

9	0000500	백성민	02	1		C	1,165,100	뇌경색, 당뇨. 고혈압, 심 근경색, 허리디스크등 만 성질환으로 거동이 어렵고 통증을 호소하시어 입원 기간 길어졌습니다. 입원 료 조정되어 이의신청합니 다.	0
							(1)
10	0000500	백성민	02	2	치료식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	6,440	뇌경색, 당뇨. 고혈압, 심 근경색, 허리디스크등 만 성질환으로 거동이 어렵고 통증을 호소하시어 입원 기간 길어졌습니다. 입원 료 조정되어 이의신청합니 다.	0
							(1)
11	0000500	백성민	02	3	치료식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	173,880	뇌경색, 당뇨. 고혈압, 심 근경색, 허리디스크등 만 성질환으로 거동이 어렵고 통증을 호소하시어 입원 기간 길어졌습니다. 입원 료 조정되어 이의신청합니 다.	0
							(1)
12	0001600	최혜경	02	1	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원31일부 터 내,소,정신과 ]	C	300,600	평소의 호흡곤란이 더 악 화되고 우측 하부 폐야에 새로 발견한 염증 소견과 천식 발작이 반복되었고 지속적인 식욕부진과 반복 되는 폐렴과 혈담으로 수 액 및 항생제 투여등이 추 가로 필요하여 입원치료하 였으나 입원료 조정되어 이의신청합니다	0
							(1)
13	0001800	김문수	02	3	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원31일부 터 내,소,정신과 ]	C1	90,180	만성폐쇄성폐질환 환자분 으로 농흉, 객혈,전신통증 등 합병증으로 입원기간 길어졌습니다. 입원비 조 정되어 이의신청합니다.	0
							(1)
14	0002200	임흥구	02	1	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원31일부 터 내,소,정신과 ]	C	300,600	약제 감수성검사 상 INH- R, RFP-R로 다제내성결핵 환자분으로 주사제 포함 한 2차 항결핵제로 투약하 였으며 주사제 종결까지 입원치료 필요하여 치료중 이나 입원료 조정되어 이 의신청합니다	0
							(1)
15	0002300	백광설	02	1		C	1,165,100	만성폐쇄성폐질환 환자분 으로 객혈, 호흡곤란, 전신 통증등의 합병증으로 입원 기간 길어져 입원료 조정 되어 이의신청합니다.	0
							(1)
16	0002300	백광설	02	2	치료식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	289,800	만성폐쇄성폐질환 환자분 으로 객혈, 호흡곤란, 전신 통증등의 합병증으로 입원 기간 길어져 입원료 조정 되어 이의신청합니다.	0
							(1)
17	0003000	박근성	02	4	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원16일-3 0일까지 내,소, 정신과]	C1	316,560	결핵, 당뇨, 만성폐쇄성폐 질환등 복합적 만성질환 보유자로 호흡곤란, 전신 통증 호소하시어 입원기간 길어졌습니다. 입원료 조 정되어 이의신청합니다.	0
							(1)
18	0003000	박근성	02	5	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원31일부 터 내,소,정신과 ]	C	211,850	결핵, 당뇨, 만성폐쇄성폐 질환등 복합적 만성질환 보유자로 호흡곤란, 전신 통증 호소하시어 입원기간 길어졌습니다. 입원료 조 정되어 이의신청합니다.	0
							(1)
19	0004100	최재근	02	1		C	1,080,360	결핵환자분으로 후유증으 로 인한 만성폐쇄성폐질환 , 통풍, 발가락부종, 어지 러움등을 호소하시어 입원 기간 길어졌습니다. 입원 료 조정되어 이의신청합니 다.	0
							(1)

20	0004100	최재근	02	2	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원16일-3 0일까지 내,소, 정신과]	C	89,740	결핵환자분으로 후유증으 로 인한 만성폐쇄성폐질환 , 통풍, 발가락부종, 어지 러움등을 호소하시어 입원 기간 길어졌습니다. 입원 료 조정되어 이의신청합니 다.	0
							(1)
21	0004100	최재근	02	3	일반식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	243,900	결핵환자분으로 후유증으 로 인한 만성폐쇄성폐질환 , 통풍, 발가락부종, 어지 러움등을 호소하시어 입원 기간 길어졌습니다. 입원 료 조정되어 이의신청합니 다.	0
							(1)
22	0004500	김원근	02	1	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원31일부 터 내,소,정신과 ]	C	300,600	다제내성결핵 환자분으로 호흡곤란이 심하여 SPO2 : 93-98%측정되고 고열로 인한 항생제 투여 치료를 하였으나 입원료 조정되어 이의신청합니다.	0
							(1)
23	0005100	김인자	02	1	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원31일부 터 내,소,정신과 ]	C	300,600	결핵으로 장기입원중인 환 자분으로 정신질환, 망상 등으로 환자 통제가 되지 않고 약제 성실한 복용이 어려워 입원기간 길어지신 분으로 입원료 조정되어 이의신청합니다.	0
							(1)
24	0011100	김금수	02	1	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원31일부 터 내,소,정신과 ]	C1	230,460	뇌출혈, 치매 환자분으로 SpO2:88% -97% 측정되 는등 재원기간중 폐렴-항 생제투여 등 치료를 받으 셨으나 입원료 조정되어 이의신청합니다.	0
							(1)
25	0012600	박종선	02	3	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원31일부 터 내,소,정신과 ]	C	280,560	만성폐쇄성폐질환,마이코 박테리아감염등으로 입원 치료를 받으신분으로 혈압 과 혈당의 조절이 어려워 입원치료가 길어졌습니다. 입원료 조정되어 이의신 청합니다.	0
							(1)
26	0013800	김광숙	03	13	117 렉사프로정 10밀리그람(에 스시탈로프람옥 살산염)/A	C	9,486	뇌경색, 알츠하이머병에서 의 치매환자분으로 우울병 진행중이고 렉사프로 투 약하였으나 조정되어 이의 신청합니다.	0
							(1)
27	0013800	김광숙	03	14	117 렉사프로정 10밀리그람(에 스시탈로프람옥 살산염)/A	C	16,740	뇌경색, 알츠하이머병에서 의 치매환자분으로 우울병 진행중이고 렉사프로 투 약하였으나 조정되어 이의 신청합니다.	0
							(1)
28	0015100	서효성	02	2		C	684,150	호흡기 장애 2급 환자이며 폐결핵으로 폐절제 수술받 으신 분입니다. 산소포화 도 95-98유지되며 기관지 염증상 반복으로 입원기간 길어졌습니다. 입원료 조 정되어 이의신청합니다.	0
							(1)
29	0015100	서효성	02	3	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원16일-3 0일까지 내,소, 정신과]	C	44,870	호흡기 장애 2급 환자이며 폐결핵으로 폐절제 수술받 으신 분입니다. 산소포화 도 95-98유지되며 기관지 염증상 반복으로 입원기간 길어졌습니다. 입원료 조 정되어 이의신청합니다.	0
							(1)
30	0015100	서효성	02	4	일반식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	2,710	호흡기 장애 2급 환자이며 폐결핵으로 폐절제 수술받 으신 분입니다. 산소포화 도 95-98유지되며 기관지 염증상 반복으로 입원기간 길어졌습니다. 입원료 조 정되어 이의신청합니다.	0
							(1)

31	0015100	서효성	02	5	일반식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	113,820	호흡기 장애 2급 환자이며 폐결핵으로 폐절제 수술받 으신 분입니다. 산소포화 도 95-98유지되며 기관지 염증상 반복으로 입원기간 길어졌습니다. 입원료 조 정되어 이의신청합니다.	0
							(1)
32	0015100	서효성	02	6	일반식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	5,420	호흡기 장애 2급 환자이며 폐결핵으로 폐절제 수술받 으신 분입니다. 산소포화 도 95-98유지되며 기관지 염증상 반복으로 입원기간 길어졌습니다. 입원료 조 정되어 이의신청합니다.	0
							(1)
33	0015200	임업진	02	3	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원16일-3 0일까지 내,소, 정신과]	C	159,120	만성폐쇄성폐질환 , 천신 으로 인한 호흡곤란, 배뇨 곤란증상으로 입원치료를 받으셨고 시력저하로 인한 낙상의 위험이 커서 입원 기간 길어졌습니다. 입원 료 조정되어 이의신청합니 다.	0
							(1)
34	0015200	임업진	02	4	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원31일부 터 내,소,정신과 ]	C	50,100	만성폐쇄성폐질환 , 천신 으로 인한 호흡곤란, 배뇨 곤란증상으로 입원치료를 받으셨고 시력저하로 인한 낙상의 위험이 커서 입원 기간 길어졌습니다. 입원 료 조정되어 이의신청합니 다.	0
							(1)
35	0015900	강천모	02	1		C	1,165,100	만성폐쇄성폐질환 환자분 입니다. 결핵의 후유증으 로 호흡곤란과 격한 기침 으로 일상생활이 불가하여 입원하여 대증치료하였습 니다. 입원료 조정되어 이 의신청합니다.	0
							(1)
36	0015900	강천모	02	2	일반식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	235,770	만성폐쇄성폐질환 환자분 입니다. 결핵의 후유증으 로 호흡곤란과 격한 기침 으로 일상생활이 불가하여 입원하여 대증치료하였습 니다. 입원료 조정되어 이 의신청합니다.	0
							(1)
37	0015900	강천모	02	3	일반식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	5,420	만성폐쇄성폐질환 환자분 입니다. 결핵의 후유증으 로 호흡곤란과 격한 기침 으로 일상생활이 불가하여 입원하여 대증치료하였습 니다. 입원료 조정되어 이 의신청합니다.	0
							(1)
38	0015900	강천모	06	31	표층열치료	C	7,920	만성폐쇄성폐질환 환자분 입니다. 결핵의 후유증으 로 호흡곤란과 격한 기침 으로 일상생활이 불가하여 입원하여 대증치료하였습 니다. 입원중 두통, 어깨통 증, 아래다리통증등으로 재활치료하였으나 조정되 어 이의신청합니다.	0
							(2)
39	0015900	강천모	06	32	간섭파전류치료 [ICT]	C	32,230	만성폐쇄성폐질환 환자분 입니다. 결핵의 후유증으 로 호흡곤란과 격한 기침 으로 일상생활이 불가하여 입원하여 대증치료하였습 니다. 입원중 두통, 어깨통 증, 아래다리통증등으로 재활치료하였으나 조정되 어 이의신청합니다.	0
							(2)
40	0016000	이성권	02	1		C	1,165,100	만성폐쇄성폐질환의 급성 악화로 호흡곤란(SpO2: 94 ~ 98%측정)과 전신통 증으로 입원치료하였으나 입원료 조정되어 이의신청 합니다.	0
							(1)

41	0016000	이성권	02	2	일반식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	243,900	만성폐쇄성폐질환의 급성 악화로 호흡곤란(SpO2: 94 ~ 98%측정)과 전신통 증으로 입원치료하였으나 입원료 조정되어 이의신청 합니다.	0
							(1)
42	0016000	이성권	08	16	산소흡입[1일당 ]	C	118,200	만성폐쇄성폐질환의 급성 악화로 호흡곤란(SpO2: 94 ~ 98%측정)이 심하여 산소 투여하였으나 조정되 어 이의신청합니다.	0
							(2)
43	0016000	이성권	08	18	223 산소/C	C	14,400	만성폐쇄성폐질환의 급성 악화로 호흡곤란(SpO2: 94 ~ 98%측정)이 심하여 산소 투여하였으나 조정되 어 이의신청합니다.	0
							(1)
44	0016000	이성권	09	20	경피적혈액산소 포화도측정[1일 당]	C	100,620	만성폐쇄성폐질환의 급성 악화로 호흡곤란(SpO2: 94 ~ 98%측정)이 심하여 경피적혈액산소포화도측 정검사 실시하였으나 조정 되어 이의신청합니다.	0
							(2)
45	0016100	정승철	02	1		C	392,500	과거 폐결핵으로 치료받은 병력이 있는 분으로 이번 에 재발하였는데 검사상폐 결핵과 NTM균의 복합감염 이 확인되어 도말검사상 양성과 음전이 반복되고있 어 장기간에 걸친 집중치 료 위하여 입원하였으나 입원료 조정되어 이의신청 합니다.	0
							(1)
46	0016100	정승철	02	2	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원16일-3 0일까지 내,소, 정신과]	C	673,050	과거 폐결핵으로 치료받은 병력이 있는 분으로 이번 에 재발하였는데 검사상폐 결핵과 NTM균의 복합감염 이 확인되어 도말검사상 양성과 음전이 반복되고있 어 장기간에 걸친 집중치 료 위하여 입원하였으나 입원료 조정되어 이의신청 합니다.	0
							(1)
47	0016100	정승철	02	3	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원31일부 터 내,소,정신과 ]	C	211,850	과거 폐결핵으로 치료받은 병력이 있는 분으로 이번 에 재발하였는데 검사상폐 결핵과 NTM균의 복합감염 이 확인되어 도말검사상 양성과 음전이 반복되고있 어 장기간에 걸친 집중치 료 위하여 입원하였으나 입원료 조정되어 이의신청 합니다.	0
							(1)
48	0016100	정승철	02	4	일반식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	235,770	과거 폐결핵으로 치료받은 병력이 있는 분으로 이번 에 재발하였는데 검사상폐 결핵과 NTM균의 복합감염 이 확인되어 도말검사상 양성과 음전이 반복되고있 어 장기간에 걸친 집중치 료 위하여 입원하였으나 입원료 조정되어 이의신청 합니다.	0
							(1)
49	0016100	정승철	02	5	일반식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	5,420	과거 폐결핵으로 치료받은 병력이 있는 분으로 이번 에 재발하였는데 검사상폐 결핵과 NTM균의 복합감염 이 확인되어 도말검사상 양성과 음전이 반복되고있 어 장기간에 걸친 집중치 료 위하여 입원하였으나 입원료 조정되어 이의신청 합니다.	0
							(1)
50	0016100	정승철	03	6	821 타진서방정 10/5mg/A	C	8,600	대상포진으로인한 통증 호 소로 인해 타진서방정 처 방하였으나 조정되어 이의 신청합니다.	0
							(1)

51	0016100	정승철	03	7	821 타진서방정 10/5mg/A	C	25,800	대상포진으로인한 통증 호 소로 인해 타진서방정 처 방하였으나 조정되어 이의 신청합니다.	0
							(1)
52	0016600	강수원	02	2	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원16일-3 0일까지 내,소, 정신과]	C1	340,230	알콜성 간염, 파킨슨, 객혈 , 당뇨등의 상병으로 입원 중인 분으로 하지위악감, 발진, 지속되는 객혈등으 로 입원기간길어졌습니다. 입원료 조정되어 이의신 청합니다.	0
							(1)
53	0016600	강수원	02	3	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원31일부 터 내,소,정신과 ]	C	211,850	알콜성 간염, 파킨슨, 객혈 , 당뇨등의 상병으로 입원 중인 분으로 하지위악감, 발진, 지속되는 객혈등으 로 입원기간길어졌습니다. 입원료 조정되어 이의신 청합니다.	0
							(1)
54	0016600	강수원	02	4	치료식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	135,240	알콜성 간염, 파킨슨, 객혈 , 당뇨등의 상병으로 입원 중인 분으로 하지위악감, 발진, 지속되는 객혈등으 로 입원기간길어졌습니다. 입원료 조정되어 이의신 청합니다.	0
							(1)
55	0016600	강수원	09	56	당검사(반정량)	C	20,020	혈당이 불규칙하여 당검사 실시하였으나 조정되어 이의신청합니다.	0
							(2)
56	0016800	주정애	02	3		C	614,320	당뇨병, 대퇴골경부 골절 에 의한 통증및 보행장애 로 입원치료기간 길어졌습 니다. 입원료 조정되어 이 의신청합니다.	0
							(1)
57	0016800	주정애	02	4	일반식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	130,080	당뇨병, 대퇴골경부 골절 에 의한 통증및 보행장애 로 입원치료기간 길어졌습 니다. 입원료 조정되어 이 의신청합니다.	0
							(1)
58	0016800	주정애	02	5	일반식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	2,710	당뇨병, 대퇴골경부 골절 에 의한 통증및 보행장애 로 입원치료기간 길어졌습 니다. 입원료 조정되어 이 의신청합니다.	0
							(1)

국민건강보험법 제76조 제2항 및 동법시행규칙 제43조의 규정에 의하여 위와 같이 심사평가원의 처분에 대하여

이의 신청 합니다.

신 청 인 :

주    소 :

전화번호 :

서울특별시 은평구 갈현로7길 49, (역촌

동)

0231563056

건강보험심사평가원장 귀하

(서명 또는 인)

담 당 자 :

이수진

기관장

접수일자 :

2015년 11월 22일