순번	명 세 서 일련번호	수진자	이의신청금액					이의신청 사유 및 내역	첨부서류
			항	줄번호	코드명	조정 사유	금액 (I, II)
1	0018700	박철	02	4		C	1,080,360	고혈당, 심한 손발저림으 로 입원하여 약제 투약과 재활치료, TPI등을 치료하 였으며 입원료 조정되어 이의신청합니다.	0
							(1)
2	0018700	박철	02	5	치료식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	251,160	고혈당, 심한 손발저림으 로 입원하여 약제 투약과 재활치료, TPI등을 치료하 였으며 입원료 조정되어 이의신청합니다.	0
							(1)
3	0018700	박철	02	6	치료식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	6,440	고혈당, 심한 손발저림으 로 입원하여 약제 투약과 재활치료, TPI등을 치료하 였으며 입원료 조정되어 이의신청합니다.	0
							(1)
4	0018700	박철	02	7	치료식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	6,440	고혈당, 심한 손발저림으 로 입원하여 약제 투약과 재활치료, TPI등을 치료하 였으며 입원료 조정되어 이의신청합니다.	0
							(1)

이의신청서

처리기간

60일

문 서 번 호

진료년월일

201505

진 료 구 분

입원

진 료 분 야

첨

부

서

류

1. 진료(조제)기록부

2. X-ray film

3. 검사결과지

4. 처방전사본

5. 기타

요양

기관

11200278

서울특별시서북

병원

명칭

기호

이의신청 조정

건 수 총 계

1

이의신청 조정

비 용 총 계

1,344,400

요양

급여

비용

심사

결과

통보서

4422667

접수번호

묶음번호

9981100

심사차수

20150851

통보서

도달일수

20150810

국민건강보험법 제76조 제2항 및 동법시행규칙 제43조의 규정에 의하여 위와 같이 심사평가원의 처분에 대하여

이의 신청 합니다.

신 청 인 :

주    소 :

전화번호 :

서울특별시 은평구 갈현로7길 49, (역촌

동)

0231563056

건강보험심사평가원장 귀하

(서명 또는 인)

담 당 자 :

이수진

기관장

접수일자 :

2015년 10월 12일