순번	명 세 서 일련번호	수진자	이의신청금액					이의신청 사유 및 내역	첨부서류
			항	줄번호	코드명	조정 사유	금액 (I, II)
1	0000400	이추옥	02	3		C	677,860	척추협착, 고혈압, 당뇨로 입원한 환자입니다. 골다 공증과 척추협착으로 거동 이 어렵고 혈당 조절과 재 활치료 필요하여 입원하였 으나 입원료 조정되어 이 의신청합니다.	0
							(1)
2	0000400	이추옥	02	4	치료식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	164,220	척추협착, 고혈압, 당뇨로 입원한 환자입니다. 골다 공증과 척추협착으로 거동 이 어렵고 혈당 조절과 재 활치료 필요하여 입원하였 으나 입원료와함께 치료식 본인일부부담 급식비 조 정되어 이의신청합니다.	0
							(1)
3	0000400	이추옥	02	5	치료식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	12,880	척추협착, 고혈압, 당뇨로 입원한 환자입니다. 골다 공증과 척추협착으로 거동 이 어렵고 혈당 조절과 재 활치료 필요하여 입원하였 으나 입원료와함께 치료식 본인일부부담 급식비 조 정되어 이의신청합니다.	0
							(1)
4	0000400	이추옥	06	32	표층열치료(심층 열동시)	C	720	척추협착, 고혈압, 당뇨로 입원한 환자입니다. 골다 공증과 척추협착으로 거동 이 어려워 입원기간동안 재활치료 시행하였으나 조 정되어 이의신청합니다.	0
							(2)
5	0000400	이추옥	06	33	심층열치료[1일 당]	C	1,960	척추협착, 고혈압, 당뇨로 입원한 환자입니다. 골다 공증과 척추협착으로 거동 이 어려워 입원기간동안 재활치료 시행하였으나 조 정되어 이의신청합니다.	0
							(2)
6	0000400	이추옥	06	34	간섭파전류치료 [ICT]	C	5,860	척추협착, 고혈압, 당뇨로 입원한 환자입니다. 골다 공증과 척추협착으로 거동 이 어려워 입원기간동안 재활치료 시행하였으나 조 정되어 이의신청합니다.	0
							(2)

이의신청서

처리기간

60일

문 서 번 호

진료년월일

201505

진 료 구 분

입원

진 료 분 야

첨

부

서

류

1. 진료(조제)기록부

2. X-ray film

3. 검사결과지

4. 처방전사본

5. 기타

요양

기관

11200278

서울특별시서북

병원

명칭

기호

이의신청 조정

건 수 총 계

19

이의신청 조정

비 용 총 계

8,347,730

요양

급여

비용

심사

결과

통보서

4422667

접수번호

묶음번호

8303900

심사차수

20150758

통보서

도달일수

20150715

7	0000400	이추옥	09	35	당검사(반정량)	C	18,200	척추협착, 고혈압, 당뇨로 입원한 환자입니다. 골다 공증과 척추협착으로 거동 이 어렵고 고혈당으로 당 검사 실시하였으나 조정되 어 이의신청합니다.	0
							(2)
8	0000700	정승철	02	3		C	804,970	당뇨, 결핵의 후유증-호흡 곤란, 식욕부진, 어지러움 등 포괄적 전신기력 저하 로 입원치료하였습니다.입 원료 조정되어 이의신청합 니다.	0
							(1)
9	0000700	정승철	02	4	치료식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	202,860	당뇨, 결핵의 후유증-호흡 곤란, 식욕부진, 어지러움 등 포괄적 전신기력 저하 로 입원치료하였습니다.입 원료와 함께 치료식 본인 일부부담 급식비 조정되어 이의신청합니다.	0
							(1)
10	0000700	정승철	02	5	치료식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	3,220	당뇨, 결핵의 후유증-호흡 곤란, 식욕부진, 어지러움 등 포괄적 전신기력 저하 로 입원치료하였습니다.입 원료와 함께 치료식 본인 일부부담 급식비 조정되어 이의신청합니다.	0
							(1)
11	0000700	정승철	09	36	당검사(반정량)	C	23,660	당뇨, 결핵의 후유증-호흡 곤란, 식욕부진, 어지러움 등 포괄적 전신기력 저하 로 입원치료하였습니다. 당뇨조절 위하여 당검사 실시하였으나 조정되어 이 의신청합니다.	0
							(2)
12	0000800	김영백	02	3		C	442,350	뇌경색 환자분으로 폐렴치 료 위하여 입원하였습니다 . 배양검사에서 MRSA 검 출되어 항생제 투여중이며 입원료 조정되어 이의신 청합니다.	0
							(1)
13	0000800	김영백	02	4	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원16일-3 0일까지 내,소, 정신과]	C	673,050	뇌경색 환자분으로 폐렴치 료 위하여 입원하였습니다 . 배양검사에서 MRSA 검 출되어 항생제 투여중이며 입원료 조정되어 이의신 청합니다.	0
							(1)
14	0000800	김영백	02	5	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원31일부 터 내,소,정신과 ]	C	84,740	뇌경색 환자분으로 폐렴치 료 위하여 입원하였습니다 . 배양검사에서 MRSA 검 출되어 항생제 투여중이며 입원료 조정되어 이의신 청합니다.	0
							(1)
15	0000800	김영백	02	6	일반식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	40,650	뇌경색 환자분으로 폐렴치 료 위하여 입원하였습니다 . 배양검사에서 MRSA 검 출되어 항생제 투여중이며 입원료와 함께 일반식 본 인일부부담 급식비 조정되 어 이의신청합니다.	0
							(1)
16	0000800	김영백	02	7	일반식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	5,420	뇌경색 환자분으로 폐렴치 료 위하여 입원하였습니다 . 배양검사에서 MRSA 검 출되어 항생제 투여중이며 입원료와 함께 일반식 본 인일부부담 급식비 조정되 어 이의신청합니다.	0
							(1)

17	0000800	김영백	02	8	치료식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	3,220	뇌경색 환자분으로 폐렴치 료 위하여 입원하였습니다 . 배양검사에서 MRSA 검 출되어 항생제 투여중이며 입원료와 함께 치료식 본 인일부부담 급식비 조정되 어 이의신청합니다.	0
							(1)
18	0000800	김영백	02	9	치료식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	202,860	뇌경색 환자분으로 폐렴치 료 위하여 입원하였습니다 . 배양검사에서 MRSA 검 출되어 항생제 투여중이며 입원료와 함께 치료식 본 인일부부담 급식비 조정되 어 이의신청합니다.	0
							(1)
19	0000800	김영백	02	10	치료식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	12,880	뇌경색 환자분으로 폐렴치 료 위하여 입원하였습니다 . 배양검사에서 MRSA 검 출되어 항생제 투여중이며 입원료와 함께 치료식 본 인일부부담 급식비 조정되 어 이의신청합니다.	0
							(1)
20	0001100	박성균	02	3	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원31일부 터 내,소,정신과 ]	C	180,360	만성폐쇄성폐질환, 전염성 질환-MRSA 로 치료중인 분입니다. 입원료 조정되 어 검사 결과지 첨부하여 이의신청합니다.	0
							(1)
21	0001200	김대현	02	3		C	783,800	만성 C형 간염,COPD, 뇌 경색의 후유증 간기능 저 하, 흉부통증등으로 일상 생활이 어렵고 전신기력저 하와 어지러움으로 입원치 료 하신분으로 입원료조정 되어 이의신청합니다.	0
							(1)
22	0001200	김대현	02	4	치료식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	183,540	만성 C형 간염,COPD, 뇌 경색의 후유증 간기능 저 하, 흉부통증등으로 일상 생활이 어렵고 전신기력저 하와 어지러움으로 입원치 료 하신분으로 입원료와 함게 치료식 본인일부부담 금 조정되어 이의신청합니 다.	0
							(1)
23	0001200	김대현	02	5	치료식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	6,440	만성 C형 간염,COPD, 뇌 경색의 후유증 간기능 저 하, 흉부통증등으로 일상 생활이 어렵고 전신기력저 하와 어지러움으로 입원치 료 하신분으로 입원료와 함게 치료식 본인일부부담 금 조정되어 이의신청합니 다.	0
							(1)
24	0001200	김대현	02	6	치료식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	3,220	만성 C형 간염,COPD, 뇌 경색의 후유증 간기능 저 하, 흉부통증등으로 일상 생활이 어렵고 전신기력저 하와 어지러움으로 입원치 료 하신분으로 입원료와 함게 치료식 본인일부부담 금 조정되어 이의신청합니 다.	0
							(1)
25	0001600	서기창	02	3		C	656,690	신경병증을 동반한 당뇨- 혈당조절, 결핵의 후유증- 균치료, 호흡곤란, 하지냉 감- 통증 조절위하여 입원 치료하였습니다. 입원료조 정되어 이의신청합니다.	0
							(1)
26	0001600	서기창	02	4	치료식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	154,560	신경병증을 동반한 당뇨- 혈당조절, 결핵의 후유증- 균치료, 호흡곤란, 하지냉 감- 통증 조절위하여 입원 치료하였습니다. 입원료와 함께 치료식 본인일부부 담 급식비 조정되어 이의 신청합니다.	0
							(1)

27	0001600	서기창	02	5	치료식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	3,220	신경병증을 동반한 당뇨- 혈당조절, 결핵의 후유증- 균치료, 호흡곤란, 하지냉 감- 통증 조절위하여 입원 치료하였습니다. 입원료와 함께 치료식 본인일부부 담 급식비 조정되어 이의 신청합니다.	0
							(1)
28	0002800	황규옥	02	1	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원31일부 터 내,소,정신과 ]	C	310,620	객담배양 균 양성 결핵환 자로 입원하신분으로 균음 전되었으나 보호자 없고, 결핵환자로 시설입소에 어 려움이 있어 입원기간 길 어졌습니다. 입원료 조정 되어 이의신청합니다.	0
							(1)
29	0003400	최혜경	02	1	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원31일부 터 내,소,정신과 ]	C	310,620	평소의 호흡곤란이 더 악 화되고 우측 하부 폐야에 새로 발견한 염증 소견과 천식 발작이 반복되었고 지속적인 식욕부진과 반복 되는 폐렴과 혈담으로 수 액 및 항생제 투여등이 추 가로 필요하여 입원치료하 였으나 입원료 조정되어 이의신청합니다.	0
							(1)
30	0003700	김희도	02	3		C	105,910	비결핵 항산균 폐질환 환 자입니다. 당뇨 합병증 약 발의 색변화, 부종, 감각저 하등으로 입원치료 받으셨 으나 입원료 조정되어 이 의신청합니다.	0
							(1)
31	0003700	김희도	02	4	치료식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	28,980	비결핵 항산균 폐질환 환 자입니다. 당뇨 합병증 약 발의 색변화, 부종, 감각저 하등으로 입원치료 받으셨 으나 입원료와함께 치료식 본인부담 급식비 조정되 어 이의신청합니다.	0
							(1)
32	0003700	김희도	02	5	치료식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	6,440	비결핵 항산균 폐질환 환 자입니다. 당뇨 합병증 약 발의 색변화, 부종, 감각저 하등으로 입원치료 받으셨 으나 입원료와함께 치료식 본인부담 급식비 조정되 어 이의신청합니다.	0
							(1)
33	0004000	최상욱	02	3	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원31일부 터 내,소,정신과 ]	C	250,500	다제내성결핵환자분으로 항결핵제 투여와 영양보조 중이며 입원중 갑상선의 악성 신생물이 발견되어 수술 요하나 2015.08월까 지 항결핵제 투약 요구되 어 입원하여 치료중입니다 . 입원료 조정되어 이의신 청합니다.	0
							(1)
34	0004100	이항기	02	1	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원31일부 터 내,소,정신과 ]	C	310,620	노숙결핵재발환자로 거주 지가 일정치 않고 약제 부 작용으로 인한 가려움증 동반한 피부발진으로 퇴원 시 결핵치료 중단 가능성 높아 집중관리가 필요하여 장기입원하였고 입원료 조정되어 이의신청합니다.	0
							(1)
35	0004200	임흥구	02	1	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원31일부 터 내,소,정신과 ]	C	310,620	약제 감수성검사 상 INH- R, RFP-R로 다제내성결핵 환자분으로 주사제 포함 한 2차 항결핵제로 투약하 였으며 주사제 종결까지 입원치료 필요하여 치료중 이나 입원료 조정되어 이 의신청합니다.	0
							(1)

36	0004300	문병석	02	3	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원31일부 터 내,소,정신과 ]	C	280,560	과거 결핵 및 만성 폐쇄성 폐질환으로 인해 폐기능이 매우 저하되어 흡입제, 경구 기관지확장제등을 복 용하고, 저용량 산소흡입, 기관지확장제(주사 또는 경구), 흡입제, 네뷸라이져 , 항생제 주사, 각종 객담 검사 등을 포함한 검사, 스 테로이드 등을 투여하여 호전되었으나, 입원 기간 중 수차례 더 급성 호흡기 증상의 악화가 관찰되어 입원기간 길어졌습니다. 입원료 조정되어 이의신청 합니다.	0
							(1)
37	0005500	박외생	02	3	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원31일부 터 내,소,정신과 ]	C	60,120	다약제내성 결핵 및 결핵 성 말초림프절염으로 입원 치료 받으셨습니다. 주사 제 포함한 2차 항결핵제 투 약과 정신과 약물 함께 투 약하였으며 주사 투여 완 료시까지 입원치료 지속하 였으나 입원료 조정되어이 의신청합니다.	0
							(1)
38	0006600	김종대	02	3	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원31일부 터 내,소,정신과 ]	C	60,120	도말 양성 장기간 지속되 었던 폐결핵 환자분으로 4월 말 균 음전 3회 확인 되었으나 정서적 불안감있 어 입원치료 길어졌습니다 . 입원료 조정되어 이의신 청합니다.	0
							(1)
39	0007500	김인자	02	1	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원31일부 터 내,소,정신과 ]	C	310,620	정신분열증으로 정신병원 에 입원중 검사상 균 약성 인 폐결핵이 발견되어 본 원에서 입원치료중이며 현 재 객담검사 음전되어 상 태 호전되었으며 정신병원 전원 위하여 입원치료하 였으며 입원료 조정되어 이의신청합니다.	0
							(1)
40	0013400	허정란	02	3	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원31일부 터 내,소,정신과 ]	C	70,140	알츠하이머병에서의 치매 환자입니다. 고혈압, 골다 공증, 양극성장애등으로 입원치료 하였으며 입원료 조정되어 이의신청합니다 .	0
							(1)
41	0015100	박종선	02	1	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원31일부 터 내,소,정신과 ]	C	310,620	과거 폐결핵으로 치료받은 병력이 있는 분으로 이번 에 재발하였는데 검사상폐 결핵과 NTM균의 복합감염 이 확인되어 도말검사상 양성과 음전이 반복되고 있어 장기간에 걸친 집중 치료 위하여 입원하였으나 입원료 조정되어 이의신 청합니다.	0
							(1)
42	0017400	정승철	02	2		C	228,050	당뇨-고혈당, 결핵의 후유 증-호흡곤란, 식욕부진,어 지러움등 포괄적 전신기력 저하로 입원치료하였습니 다. 입원료 조정되어 이의 신청합니다	0
							(1)
43	0017400	정승철	02	3	일반식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	10,840	당뇨-고혈당, 결핵의 후유 증-호흡곤란, 식욕부진,어 지러움등 포괄적 전신기력 저하로 입원치료하였습니 다. 입원료와 함께 일반식 본인부담 조정되어 이의신 청합니다	0
							(1)

44	0017400	정승철	02	4	일반식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	24,390	당뇨-고혈당, 결핵의 후유 증-호흡곤란, 식욕부진,어 지러움등 포괄적 전신기력 저하로 입원치료하였습니 다. 입원료와 함께 일반식 본인부담 조정되어 이의신 청합니다	0
							(1)
45	0017400	정승철	09	20	당검사(반정량)	C	3,640	당뇨-고혈당, 결핵의 후유 증-호흡곤란, 식욕부진,어 지러움등 포괄적 전신기력 저하로 입원치료하였습니 다. 당뇨조절 위하여 당검 사 실시하였으나 조정되어 이의신청합니다.	0
							(2)
46	0017400	정승철	09	21	당검사(반정량)	C	910	당뇨-고혈당, 결핵의 후유 증-호흡곤란, 식욕부진,어 지러움등 포괄적 전신기력 저하로 입원치료하였습니 다. 당뇨조절 위하여 당검 사 실시하였으나 조정되어 이의신청합니다.	0
							(2)

국민건강보험법 제76조 제2항 및 동법시행규칙 제43조의 규정에 의하여 위와 같이 심사평가원의 처분에 대하여

이의 신청 합니다.

신 청 인 :

주    소 :

전화번호 :

서울특별시 은평구 갈현로7길 49, (역촌

동)

0231563056

건강보험심사평가원장 귀하

(서명 또는 인)

담 당 자 :

이수진

기관장

접수일자 :

2015년 10월 12일