순번	명 세 서 일련번호	수진자	이의신청금액					이의신청 사유 및 내역	첨부서류
			항	줄번호	코드명	조정 사유	금액 (I, II)
1	0002100	김제덕	02	4	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원16일-3 0일까지 내,소, 정신과]	C	84,864	만성 폐쇄성폐질환, 말초 신경장애, 알콜성 간경화 등 만성질환으로 전신기력 저하와 대증치료위하여 입 원하였으며 입원료 조정되 어 이의신청합니다.	0
							(1)
2	0002100	김제덕	02	5	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원31일부 터 내,소,정신과 ]	C	180,360	만성 폐쇄성폐질환, 말초 신경장애, 알콜성 간경화 등 만성질환으로 전신기력 저하와 대증치료위하여 입 원하였으며 입원료 조정되 어 이의신청합니다.	0
							(1)
3	0011600	이경순	02	1	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원31일부 터 내,소,정신과 ]	C	50,100	치매, 뇌경색으로 인한 편 마비등 입원하여 재활치료 및 약물치료 하였으며 입 원료 조정되어 이의신청합 니다.	0
							(1)
4	0011700	이경순	02	3	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원31일부 터 내,소,정신과 ]	C	220,440	치매, 뇌경색으로 인한 편 마비등 입원하여 재활치료 및 약물치료 하였으며 입 원료 조정되어 이의신청합 니다.	0
							(1)
5	0017200	강천모	02	1	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [내,소,정신 과]	C	398,800	만성폐쇄성폐질환 환자분 입니다. 결핵의 후유증으 로 호흡곤란과 격한 기침 으로 일상생활이 불가하여 입원하여 대증치료하였습 니다. 입원료 조정되어 이 의신청합니다.	0
							(1)
6	0017200	강천모	02	2		C	588,250	만성폐쇄성폐질환 환자분 입니다. 결핵의 후유증으 로 호흡곤란과 격한 기침 으로 일상생활이 불가하여 입원하여 대증치료하였습 니다. 입원료 조정되어 이 의신청합니다.	0
							(1)
7	0017200	강천모	02	3	병원급 의ㆍ치과 3등급간호관리 료적용기본입원 료 [입원31일부 터 내,소,정신과 ]	C	127,110	만성폐쇄성폐질환 환자분 입니다. 결핵의 후유증으 로 호흡곤란과 격한 기침 으로 일상생활이 불가하여 입원하여 대증치료하였습 니다. 입원료 조정되어 이 의신청합니다.	0
							(1)

이의신청서

처리기간

60일

문 서 번 호

진료년월일

201505

진 료 구 분

입원

진 료 분 야

첨

부

서

류

1. 진료(조제)기록부

2. X-ray film

3. 검사결과지

4. 처방전사본

5. 기타

요양

기관

11200278

서울특별시서북

병원

명칭

기호

이의신청 조정

건 수 총 계

4

이의신청 조정

비 용 총 계

1,864,054

요양

급여

비용

심사

결과

통보서

4422667

접수번호

묶음번호

9960500

심사차수

20150769

통보서

도달일수

20150803

8	0017200	강천모	02	4	일반식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	203,250	만성폐쇄성폐질환 환자분 입니다. 결핵의 후유증으 로 호흡곤란과 격한 기침 으로 일상생활이 불가하여 입원하여 대증치료하였습 니다. 입원료와함께 일반 식 본인일부부담 급식비 조정되어 이의신청합니다.	0
							(1)
9	0017200	강천모	02	5	일반식 본인일부 부담 급식비(1식 당)	Y	5,420	만성폐쇄성폐질환 환자분 입니다. 결핵의 후유증으 로 호흡곤란과 격한 기침 으로 일상생활이 불가하여 입원하여 대증치료하였습 니다. 입원료와함께 일반 식 본인일부부담 급식비 조정되어 이의신청합니다.	0
							(1)
10	0017200	강천모	09	50	당검사(반정량)	C	5,460	당뇨-고혈당 으로 조절위 하여 당검사 실시하였으나 조정되어 이의신청합니다 .	0
							(2)

국민건강보험법 제76조 제2항 및 동법시행규칙 제43조의 규정에 의하여 위와 같이 심사평가원의 처분에 대하여

이의 신청 합니다.

신 청 인 :

주    소 :

전화번호 :

서울특별시 은평구 갈현로7길 49, (역촌

동)

0231563056

건강보험심사평가원장 귀하

(서명 또는 인)

담 당 자 :

이수진

기관장

접수일자 :

2015년 10월 12일