사고 접수양식

보 험 사	동부화재	사 고 접 수 번 호	15********7
사 고 일 시	2015년 01 월 23일	사 고 시 각	오후 17시 32분 경
사 고 장 소	월드컵 3단지 후문 주변 비보호 사거리
사 고 경 위	- 2015.01.23. 17:32 경 월드컵 3단지 후문에서 대여하여 타고 가는 도중 비보호 사거리에서 차량(스타랙스)과 접촉사고 발생하여. 자전거 이용고객이 119 구급차에 후송조치됨.
사 고 통 보 자	관계 : 서울시청 보행자전과 공공자전거팀 : 최종권 전화 : 02-2133-2395 팩스 : 02-2133-1047
보 험 처 리 담 당 자	소속 부서 : 동부화재 문정민 전화 : ************* 팩스 : 0505-181-3913
피 해 자 인 적 사 항	성 명 : 홍주미 연락처 : *************
피 해 사 항	1. 재물 피해 (차량일 경우 차종 및 차량번호 기재) □ 피해목적물 -차량 접속사고로 인하여 131번 자전거 후미광고판 파손, 리어휠 휘러짐으로 교체비용발생 -동부화재 보험처리 담당자 통보 □ 피해추산액 - 191,950원 2. 신체 장해 □ 피해자 상태 - 동부화재 보험처리
기 타