규정위원회 제출안건

담당부서 : QI실

담 당 자 : 이미점

□ 규정(지침)명

9. 서울특별시서북병원 간호부 업무규정

12. 서울특별시서북병원 환자권리 존중 및 보호규정

14. 서울특별시서북병원 입․퇴원 관리규정

18. 서울특별시서북병원 안전보장규정

20. 서울특별시서북병원 의료질관리규정

24. 서울특별시서북병원 임상시험심사규정

36. 서울특별시서북병원 안전관리위원회규정

44. 서울특별시서북병원 건강증진병원위원회규정

45. 서울특별시서북병원 시민참여위원회규정

46. 서울특별시서북병원 심폐소생술 관리위원회규정

□ 개정사유

9. 서울특별시서북병원 간호부 업무규정

○ 간호사지칭 및 간호감독 임무 추가

○ 업무인수인계 추가

12. 서울특별시서북병원 환자권리 존중 및 보호규정

○ 조항변경

14. 서울특별시서북병원 입․퇴원 관리규정

○ 정신과약을 복용하고 있는 결핵환자의 입원관리에 대한 사항 추가

○ 결핵균 감염을 예방하기 위해 강제입원명령을 받은 결핵균 양성환자는

보건복지부 지침에 따라 입원 후 외출․외박을 제한할 필요 있음

○ 병원 규정 및 환자수칙을 위반하여 불미스러운 행동으로 주변 환자의 안전을 방해 하는 경우 강제퇴원조치로 안전한 병동 및 환자관리가 필요함

18. 서울특별시서북병원 안전보장규정

○ 낙상위험도 재평가 시 구체적인 대상언급 필요

20. 서울특별시서북병원 의료질관리규정

○ 표준진료지침 개발에 관한 규정 추가

24. 서울특별시서북병원 임상시험심사규정

○ 법률조항 등 일부내용 수정

35. 서울특별시서북병원 안전관리위원회규정

○ 제2장 직원안전분과위원회가 산업안전보건분과위원회로 명칭변경 및 산업안전보건분과위원회 규정 제정

44. 서울특별시서북병원 건강증진병원위원회규정

○ 목적, 구성 임무 내용 수정

45. 서울특별시서북병원 시민참여위원회규정

○ 기능추가 : 공공형 건강증진병원에 관한 사항

46. 서울특별시서북병원 심폐소생술 관리위원회규정

○ 위원장 및 위원변경

□ 주요개정내용

7. 서울특별시서북병원 사무전결처리 규정

○ 서울특별시서북병원 사무전결처리 사항 추가

9. 서울특별시서북병원 간호부 업무규정

○ 간호사 지칭 : 주임간호사 → 책임간호사

간호감독 임무

12. 서울특별시서북병원 환자권리 존중 및 보호규정

○ 조항변경

14. 서울특별시서북병원 입․퇴원 관리규정

○ 정신과약을 복용하고 있는 결핵환자가 입원할 경우 의료법시행규칙 33조 4호에 따라 별도의 병실에 입원하도록 하여 주변환자의 안위에 방해가 되지 않도록 하며, 주치의와 원무과는 보호자에게 개별 간병과 개별 병상 사용안내를 환자와 보호자에게 설명하고 동의서를 작성

○ 강제입원명령에 의해 입원한 결핵균 양성환자는 입원후 2주동안 외출․외박을 제한할 수 있다.

○ 입원환자가 아래 각호에 해당할 경우는 진료부장 혹은 간호부장은 즉시 이를 병원장에게 보고하고, 병원장은 환자관리위원회를 통해  강제퇴원을 지시할 수 있다.

1. 병원의 규칙을 위반할 경우

2. 의료진의 지시를 무시할 경우

3. 기타 불미스러운 행동으로 주변 환자의 안전을 방해 할 경우

18. 서울특별시서북병원 안전보장규정

○ 낙상 고위험 재평가 시 환자 상태변화를 낙상, 전과전동, 수술직후, 침습적시술 및 검사 후, 낙상 고위험 약물 투약시, 신체상태의 급격한 악화, 의식저하, 정맥수액요법의 시행등의 변화발생 즉시 재평가 실시

20. 서울특별시서북병원 의료질관리규정

○ 제6장 표준진료지침과 관련된 내용을 추가 : 표준진료지침 선정 및 개발절차, 사용과 관련된 내용

24. 서울특별시서북병원 임상시험심사규정

○ 생명윤리 및 안전에 관한 법률이 제11250호 ⇨ 12844호로 변경되었으며 제8조 위원회의 심의를 면제할 수 있는 인간대상연구와 관련된 법률이 2013.3.23. 개정됨.

35. 서울특별시서북병원 안전관리위원회규정

○ 제2장 산업안전보건분과위원회 규정 신규제정

44. 서울특별시서북병원 건강증진병원위원회규정

○ 공공형 건강증진병원에 대한 목적 진술 및 위원회 구성 변경 및 지역주민의 참여와 의견수렴에 대한 사항 추가

45. 서울특별시서북병원 시민참여위원회규정

○ 기능추가 : 공공형 건강증진병원에 관한 사항

46. 서울특별시서북병원 심폐소생술 관리위원회규정

○ 위원장을 진료부장에서 병원장으로 변경하며 위원은 진료부장, 약제부장, 원무과장, QI실장, 팀리더로 당연직으로 한다.

규정 신ㆍ구조문대비표

현 행	개 정 안
9. 서울특별시서북병원 간호부 업무규정 제3장 간호 조직 및 기능 제8조(조직) ① 간호1과는 간호행정팀, 외래(본관, 서관, 동관), 수술실(내시경실), 공급실, 결핵병동(14, 15, 16, 17), 호스피스병동(25), 격리병동(33)으로 구성한다. 제4장 복무규정 제12조(업무분담) 1. 간호부장 : 전문직 간호부문의 행정 대표자이며 간호부문의 업무를 총괄한다. 2. 간호과장 : 간호부장을 보좌하며 소속과의 간호업무를 관장한다. 3. 팀장 : 간호단위의 업무 관리자로서 환자의 담당간호사 배치와 소속직원의 자질향상 및 업무를 지휘 관리한다. 4. 주임간호사 : 간호단위 업무의 부책임자로서 소속단위 간호업무를 관장한다. 5. 간호감독 : 휴일 및 야간근무 시 간호부서 업무를 총괄한다. 6. 일반간호사 : 간호실무의 직접적인 수행자로서 팀별 간호업무 및 간호관리 행정을 수행 한다. 제13(간호사 배치) 1. 간호사의 간호계획 관리 및 평가 2. 감염 또는 오염전파의 극소화 방안 3. 환자 간호요구 사정 여부 4. 간병인에게 간호의 일부 위임 여부 5. 간호사 경력 및 개인별 능력 6. 병동구조와 위치 7. 환자간호 방법 제5장 병동 근무 형태 제16조(근무시간) ① 병동 3교대 근무자의 근무시간은 낮번(D, 07:00~15:00), 초번(E, 14:00~22:00), 밤번(N, 22:00~익일 08:00)으로 지정한다. 제17조(팀장임무) <신설> 제18조(주임간호사 임무) 제19조(근무요령) 제20조(근무기록) 제21조(인사조치) 제22조(업무실적 평가) 제6장 중앙공급실 업무 제23조(목적) 제24조(인력 구성 및 역할) ② 근무시간은 07:00~18:00 운영되며, 야간 및 공휴일 물품공급은 간호부 당직자가 대행한다. 제25조(감염관리)	9. 서울특별시서북병원 간호부 업무규정 제3장 간호 조직 및 기능 제8조(조직) ① 간호1과는 간호행정팀, 외래(본관, 동관), 수술실(내시경실), 공급실, 결핵병동(14, 15, 16, 17), 호스피스병동(25), 격리병동(33)으로 구성한다. 제4장 복무규정 제12조(업무분담) 1. 간호부장 : 전문직 간호부문의 행정 대표자이며 간호부문의 업무를 총괄한다. 2. 간호과장 : 간호부장을 보좌하며 소속과의 간호업무를 관장한다. 3 간호감독 : 휴일 및 야간근무 시 간호부문의 업무를 총괄한다. 4. 팀장 : 간호단위의 업무 관리자로서 환자의 담당간호사 배치와 소속직원의 자질향상 및 업무를 지휘 관리한다. 5. 책임간호사 : 간호단위 업무의 부책임자로서 소속단위 간호업무를 관장한다. 6. 일반간호사 : 간호실무의 직접적인 수행자로서 팀별 간호업무 및 간호관리 행정을 수행 한다. 제13(간호사 배치) 1. 간호사의 간호계획 관리 및 평가 2. 감염 또는 오염전파의 극소화 방안 3. 환자 간호요구 사정 여부 4. 간병인에게 간호의 일부 위임 여부 5. 간호사 경력 및 개인별 능력 6. 병동구조와 위치 7. 환자간호 방법 8. 기타 위 사항을 고려하여 간호부장이 조정한다. 제5장 병동 근무 형태 제16조(근무시간) ① 병동 3교대 근무자의 근무시간은 낮번(D, 07:00~15:00), 초번(E, 14:00~22:00), 밤번(N, 21:00~익일 08:00)으로 지정한다. 제17조(간호감독 임무)① 간호감독은 야간 및 공휴일 전체병동의 중대안전사고 등 발생에 대한 보고 및 응급물품에 대한 공급실 업무를 대행한다.②야간 외래결핵환자 진료업무를 수행한다. 제18조(팀장임무) (조항변경) 제19조(책임간호사 임무) (조항변경) 제20조(근무요령) (조항변경) 제21조(근무기록) (조항변경) 제22조(인사조치) (조항변경) 제23조(업무실적 평가) (조항변경) 제6장 중앙공급실 업무 제24조(목적) (조항변경) 제25조(인력 구성 및 역할) (조항변경) ② 근무시간은 09:00~18:00 운영되며, 야간 및 공휴일 물품공급은 간호감독이 대행한다. 제26조(감염관리)(조항변경)
12. 서울특별시서북병원 환자권리 존중 및 보호규정 제1조(목적) 제1조(환자의 권리) 제2조(환자의 의무) 제3조(환자의 권리와 책임에 대한 게시 및 직원교육) 제4조(입원 시 사생활 보호) 제5조(취약환자의 권리와 안전보장) 제6조(불만 고충처리) 제7조(임상연구 동의서) 제8조(진료 동의서) 제9조(장기 등 기증) 제10조(뇌사판정)	12. 서울특별시서북병원 환자권리 존중 및 보호규정 제1조(목적) 제2조(환자의 권리) (조항변경) 제3조(환자의 의무) (조항변경) 제4조(환자의 권리와 책임에 대한 게시 및 직원교육) (조항변경) 제5조(입원 시 사생활 보호) 제6조(취약환자의 권리와 안전보장) (조항변경) 제7조(불만 고충처리) (조항변경) 제8조(임상연구 동의서)(조항변경) 제9조(진료 동의서) (조항변경) 제10조(장기 등 기증) (조항변경) 제11조(뇌사판정) (조항변경)
14. 서울특별시서북병원 입․퇴원관리규정 제1장 입원관리 제8조(격리병실 사용) ① 입원중인 환자가 법정 전염병 감염으로 인한 격리병실 사용 시 환자 또는 보호자의 동의를 얻어 격리병실로 입원한다. ② 결핵병동 양성균 환자의 경우 양성균 병실(격리병실)에 입원을 하며 원무팀에서는 격리병실 이용금액의 차액에 대한 안내를 환자 및 보호자에게 하여야 한다. ③ <신설> 제12조(외출․외박) ③ <신설> 제3장 환자의 전과/전동/교대근무 제24조(전동절차) ① 전동절차 : 전동(필요시의료진 동반) ② 안전한 전동을 위하여 인공호흡이 필요한 환자, 쇽이 동반된 환자. 심한 출혈환자 등 환자상태에 따라 의료진이 동반한다. 제32조(퇴원조치) 주치의는 환자 또는 보호자가 입원 시 준수사항을 위반한 때에는 퇴원을 명할 수 있다.	14. 서울특별시서북병원 입․퇴원관리규정 제1장 입원관리 제8조(격리병실 사용) ① 입원중인 환자가 법정 감염병 으로 인한 격리병실 사용 시 환자 또는 보호자의 동의를 얻어 격리병실로 입원한다. ② 결핵병동 입원환자의 경우 입원일로부터 2주 동안은 적응실에 입원하여 균상태 확인 후 병실 재배정한다 ③ 정신과약을 복용하고 있는 결핵환자가 입원할 경우 의료법시행규칙 33조 4호에 따라 별도의 병실에 입원하도록 하여 주변환자의 안위에 방해가 되지 않도록 하며, 주치의와 원무과는 보호자에게 개별 간병과 개별 병상 사용안내를 환자와 보호자에게 설명하고 동의서를 작성한다. 제12조(외출․외박) ③ 강제입원명령에 의해 입원한 결핵균 양성환자는 입원후 2주동안 외출․외박을 제한할 수 있다. 제3장 환자의 전과/전동/인수인계 제24조(전동절차) ① 전동절차 : 전동시 의료진 동반 ② 삭제 제32조(강제퇴원) 입원환자가 아래 각호에 해당할 경우는 진료부장 혹은 간호부장은 즉시 이를 병원장에게 보고하고, 병원장은 환자관리 위원회를 통해 강제퇴원을 지시할 수 있다. 1. 병원의 규칙을 위반할 경우 2. 의료진의 지시를 무시할 경우 3. 기타 불미스러운 행동으로 주변 환자의 안전을 방해 할 경우
18. 서울특별시서북병원 안전보장 규정 제4조(환자확인) ② 환자확인 지표는 다음과 같으며 지표별 사용가능 범위를 준수한다. 2. 2차 지표(환자이름과 생년월일)의 경우 등록번호를 확인할 수 없을 때 사용 제10조(낙상 위험도 평가) ⑤ 입원 환자의 의식저하, 정맥 수액요법의 시행 등 환자의 상태변화가 발생할 경우 기존 평가주기와 상관없이 즉시 낙상 재평가를 실시한다. 제19조(감염예방) ④ 기본 감염예방 원칙, 임신한 직원의 감염예방, 자상 예방활동은 직원감염예방관리 지침을 따른다. 20. 서울특별시서북병원 의료질관리규정 제6장 표준진료지침 <신설>	18. 서울특별시서북병원 안전보장 규정 제4조(환자확인) ② 환자확인 지표는 다음과 같으며 지표별 사용가능 범위를 준수한다. 2. 2차 지표(환자이름과 생년월일)의 경우 병록번호를 확인할 수 없을 때 사용 제10조(낙상 위험도 평가) ⑤ 낙상, 전과전동, 수술직후, 침습적시술 및 검사 후, 낙상 고위험 약물 투약시, 신체상태의 급격한 악화, 의식저하, 정맥수액요법의 시행등의 변화발생 즉시 재평가를 실시한다. 제19조(감염예방) ④ 기본 감염예방 원칙, 임신한 직원의 감염예방, 자상 예방활동은 직원감염관리 지침을 따른다. 20. 서울특별시서북병원 의료질관리규정 제6장 표준진료지침 제18조(표준 진료지침 개발 선정) ① 표준진료지침은 진료위원회의 심의를 거쳐 의료질관리(QI) 위원회에서 선정한다. ② 표준진료지침은 진료의 다빈도, 주요질환 등 기관의 필요에 따라 선정할 수 있다. 제19조(표준 진료지침 개발 절차 및 사용) ① CP개발 절차는 표준진료지침개발 지원지침에따라 개발된다. ② 개발된 CP는 2개월동안 시범기간을 거치며, 확인된 문제점을 개선한다. ③ CP 개발 또는 사용부서는 CP 사용에 대해 모니터링하고, 그 결과를 진료위원회에 보고한다.
24. 서울특별시서북병원 임상시험심사규정 제1장 총칙 제1조(목적) 이 규정은---------생명윤리 및 안전에 관한 법률(재11250호 이하 ‘법률’이라한다)에 의거----이바지함을 목적으로 한다. 제5조(임상시험심사위원회 설치 및 운영) ① 병원의 생명윤리 및 안전을 확보하기 위하여 생명윤리 및 안전에 관한 법률 제10조에 명시한 기관생명윤리위원회의 기능을 임상시험심사위원회(이하 “위원회”라 한다)를 통해 설치하고 통합 운영하고 위원회의 구성 및 운영에 관한 사항은 위원회의 세부 규정에 따른다. 제8조(위원회의 심의를 면제할 수 있는 인간대상연구) ② 제1항에도 불구하고 제1항 제1호 및 제2호의 연구 중 「약사법 시행규칙」 별표 3의2 제2호 더목에 따른 취약한 환경에 있는 피험자(Vulnerable Subjects)를 대상으로 하는 연구는 위원회의 심의를 받아야 한다. 제11조(개인정보의 제공) ① 인간대상연구자는 제8조제1항에 따라 연구대상자로부터 개인정보를 제공하는 것에 대하여 서면동의를 받은 경우에는 위원회의 심의를 거쳐 개인정보를 제3자에게 제공할 수 있다.	24. 서울특별시서북병원 임상시험심사규정 제1장 총칙 제1조(목적) 이 규정은---------생명윤리 및 안전에 관한 법률제128440호 이하 ‘법률’이라한다)에 의거----이바지함을 목적으로 한다. 제5조(임상시험심사위원회 설치 및 운영) ① 병원의 생명윤리 및 안전을 확보하기 위하여 임상시험심사위원회(이하 “위원회”라 한다)를 설치 및 운영하여야 한다. ② 제1항에 의한 임상시험심사위원회는 생명윤리 및 안전에 관한 법률 제10조에 명시한 기관생명윤리위원회의 기능을 대체하고 위원회의 구성 및 운영에 관한 사항은 위원회의 세부 규정에 따른다. 제8조(위원회의 심의를 면제할 수 있는 인간대상연구) ②「의약품 등의 안전에 관한 규칙」별표 4 제2호 다목에 의한 취약한 환경에 있는 시험대상자 제2호 다목에 따른 취약한 환경에 있는 피험자(Vulnerable Subjects)를 대상으로 하는 연구는 위원회의 심의를 받아야 한다.<개정 2013.3.23.> 제11조(개인정보의 제공) ① 인간대상연구자는 제9조제1항에 따라 연구대상자로부터 개인정보를 제공하는 것에 대하여 서면동의를 받은 경우에는 위원회의 심의를 거쳐 개인정보를 제3자에게 제공할 수 있다.
36. 서울특별시서북병원 안전관리위원회규정 제2장 직원안전분과위원회	36. 서울특별시서북병원 안전관리위원회규정 제2장 산업안전분과위원회(명칭변경 및 신규제정)
44. 서울특별시서북병원 건강증진병원위원회규정 제1조(목적), 제2조(구성), 제3조(임무), 제4조(기능), 제5조(회의) 제6조(간사) 제7조(운영세칙)	44. 서울특별시서북병원 건강증진병원위원회규정 제1조(목적), 제2조(구성), 제3조(임무), 제4조(기능), 제5조(회의) - 전면수정 제6조(간사) - 조항삭제 제6조(운영세칙) - 조항변경
45. 서울특별시서북병원 시민참여위원회규정 제2조(기능)위원회는 다음 각 호의 사항을 심의하거나 병원장의 자문에 응할 수 있다. 1. 병원의 중장기적 발전계획 수립 및 시행 검토 2. 환자 서비스 증진에 관한 사항 3. 환자의 권리 보호 및 안전에 관한 사항 4. 지역사회 건강 시책 추진을 위한 지역주민의 욕구조사 및 지역내 건강자원 조사 등의 개발에 관한 사항 5. 그 밖에 지역사회 건강 증진 사업 전반에 대해 병원장이 필요하다로 인정하는 사항	45. 서울특별시서북병원 시민참여위원회규정 제2조(기능) 위원회는 다음 각 호의 사항을 심의하거나 병원장의 자문에 응할 수 있다. 1. 병원의 중장기적 발전계획 수립 및 시행 검토 2. 환자 서비스 증진에 관한 사항 3. 환자의 권리 보호 및 안전에 관한 사항 4. 지역사회 건강 시책 추진을 위한 지역주민의 욕구조사 및 지역내 건강자원 조사 등의 개발에 관한 사항 5. 공공형 건강증진병원에 관한 사항 6. 그 밖에 지역사회 건강 증진 사업 전반에 대해 병원장이 필요하다로 인정하는 사항
46. 서울특별시서북병원 심폐소생관리위원회규정 제3조(구성) ① 심폐소생술 관리위원회는 위원장인 진료부장을 포함하여 9인 이내의 위원으로 구성한다. ② 위원은 진료부장이 위촉하며 QI실장, 마취통증의학과장, 건강증진팀장, 약제팀장, 원무팀장은 당연직 위원이 된다. ③ 안건상정에 관여된 진료과장 및 관련 업무담당자를 위원에 포함시킬 수 있다. ④ 위원장이 부득이한 사유로 직무를 수행할 수 없는 때에는 마취통증의학과장이 그 직무를 대행한다.	46. 서울특별시서북병원 심폐소생관리위원회규정 제3조(구성) ① 심폐소생술 관리위원회는 위원장인 병원장을 포함하여 9인 이내의 위원으로 구성한다. ② 위원은 병원장이 위촉하며 진료부장, 간호부장, 약제부장, 원무과장, QI실장, 심폐소생팀 팀리더로 하며 당연직 위원이 된다. ③ 안건상정에 관여된 진료과장 및 관련 업무담당자를 위원에 포함시킬 수 있다. ④ 위원장이 부득이한 사유로 직무를 수행할 수 없는 때에는 진료부장이 그 직무를 대행한다.

9. 서울특별시서북병원 간호부 업무규정

2003. 10. 5 (제정)

2012.  7. 1 (제정)

2013. 6. 3 (전면개정)

2014. 8. 18 (개정)

2015. 6 ...(개정)

제1장  총  칙

제1조(목적) 이 규정은 서울특별시서북병원간호부(이하 “간호부”라 한다) 업무에 관한 운영관리에 필요한 기준을 정함을 목적으로 한다.

제2조(적용범위) 간호 분야에 관하여 타 관련법과 서울특별시조례에서 정한 것을 제외하고는 이 규정에 따른다.

제2장 간호 철학 및 미션

제3조(철학) 간호부는 공공의료기관의 발전을 위한 모델병원으로서의 역할 수행을 위하여, 효율적인 간호체계를 확립시키고, 간호전문직의 발전을 위한 기반을 구축한다.

제4조(임무) ① 간호부는 간호행정을 통해 환자에게 최고의 질적 간호를 제공하고 그 책임을 수행하도록 한다.

② 환자에게 정신적, 신체적, 정서적, 영적, 사회적 요구와 보건교육에 대한 요구를 고려한 전인 간호를 제공한다.

③ 간호사는 건강계획에 대한 일부 책임을 수용하며 환자 중심적인 사고방식을 갖게 한다.

④ 환자의 전체적인 건강관리 목적을 성취하기 위하여 의료진 및 그 밖의 보건 분야와 협력한다.

⑤ 병원행정 부서와 협력하여 최적의 환자관리에 필요한 시설과 환경을 제공한다.

⑥ 체계적이고 과학적인 교육과 훈련으로 간호실무의 향상을 도모한다.

⑦ 환자에게 보다 나은 간호를 제공하기 위한 간호연구를 수행한다.

⑧ 간호사 개인의 기술과 이해를 도모하여 간호전문직의 발전과 직업적 만족을 추구한다.

⑨ 간호사는 원만한 대인관계를 유지하고 지역사회 간호사업을 대변하여 사회봉사를 실천한다.

제5조 (목표) 간호부의 목표는 다음 각 호와 같다.

1. 창의적 사고와 실무개선을 통한 간호수준 향상

2. 한번 더 설명하기 실천을 통해 친절간호 실현

3. 잠재력 개발과 발전하는 간호인력 육성

4. 소통과 신뢰의 간호조직 문화 창출

5. 고객의 건강증진을 지원하는 간호의 역할확대

제6조 (미션 및 비젼) ① 서울특별시 서북병원 간호부의 미션은 환자중심의 전인간호 실천으로 시민고객이 행복한 삶을 누리게 하는 최고의 공공의료기관의 모델병원으로 만들어 가는데 중심부서가 된다.

② 간호부의 비젼은 다음과 같다.

1. 전문간호 실현으로 신뢰 받는 병원

2. 감동서비스로 환자가 만족하는 따뜻한 병원

3. 자긍심을 가지고 행복하게 일하는 병원

제7조 (윤리강령) 간호사의 윤리강령은 다음과 같다.

1. 우리는 환자에게 평등하고 윤리적인 간호를 제공한다.

2. 우리는 환자의 개별적 요구와 사생활의 권리를 존중한다.

3. 우리는 환자의 비밀을 유지하고 정보를 공유할 때는 전문적인 판단을 한다.

4. 우리는 간호대상자의 알 권리 및 의사결정권을 자율성을 존중한다.

5. 우리는 간호대상자와 가족에 개방적이고 협동적이며 참여를 존중한다.

6. 우리는 가능한 최고수준의 간호를 제공하고 그에 대한 책임을 진다.

7. 우리는 간호대상자와 관련된 사람들의 고유한 역할을 존중하며 협력한다.

8. 우리는 간호대상자의 안전과 건강을 증진하는 환경을 구현한다.

9. 우리는 취약계층을 옹호하고 권익을 대변한다.

10. 우리는 간호대상자를 보호하기 위해 적절한 조치를 취할 수 있다.

11. 우리는 간호 전문가로서 책임을 다한다.

12. 우리는 교육과 연구 활동에 적극 참여한다.

13. 우리는 전문조직 활동에 적극 참여한다.

14. 우리는 건강과 품위를 유지한다.

15. 우리는 생명과학 기술과 존엄성을 보호한다.

제3장 간호 조직 및 기능

제8조 (조직) 간호부 조직은 간호 1, 2과로 구성하며 각 과의 구성은 다음과 같다.

① 간호1과는 간호행정팀, 외래(본관, 동관), 수술실(내시경실), 공급실,       결핵병동(14, 15, 16, 17), 호스피스병동(25), 격리병동(33)으로 구성한다.

② 간호2과는 건강증진팀, 노인․재활병동(24, 34), 치매병동(53, 54)으로 구성한다.

제9조 (기능) ① 병원 미션을 달성하기 위하여 병원내 간호활동을 지원 하며 간호업무 수행에 필요한 제반 물품을 공급한다.

② 간호업무는 24시간 지속되며 환자에게 기본․특수간호와 진료지원 업무를 제공한다.

③ 간호업무와 관련된 모든 부서와의 조정적 역할을 수행한다.

④ 간호 질 향상을 위하여 다음과 같은 구체적인 기능을 담당한다.

1. 간호부의 철학 목표 수립

2. 간호부의 정책 절차 수립

3. 간호부의 제반 예산책정 및 조정

4. 간호발전을 위한 간호연구 수행 및 직원교육 계획수립

5. 간호부서 지휘체계, 책임, 보고 및 협의체계 수립

6. 간호부 목표달성과 발전을 위한 위원회 운영 및 참여

7. 간호업무 규정과 간호실무지침의 수립과 재검토

8. 병원의 정책결정에 참여

9. 지역사회 간호 봉사사업 수행

제10조(위원회) 간호업무의 효율성 강화를 위해 다음과 같은 제위원회를 설치 운영할 수 있으며 병원전체 차원의 위원회와 회의에도 간호부 대표로 참석할 수 있다.

제10조의2(간호관리위원회) ① 간호부 업무관련 내용을 중심으로 서울특별시 서북병원 간호관리위원회(이하 “위원회”라 한다)를 운영한다.

② 위원회의 구성 및 운영에 관한 세부사항은 위원회규정에 따른다.

제10조의3(간병인운영위원회) ① 유․무료 공동간병인 관리에 필요한 사항을 결정하기 위하여 서울특별시서북병원 간병인운영위원회(이하“위원회”라 한다)를 운영한다.

② 위원회의 구성 및 운영에 관한 세부사항은 위원회규정에 따른다.

제10조의4(건강증진병원위원회) ① 환자 및 보호자, 직원, 지역주민의 건강증진을 위한 서울특별시서북병원 건강증진병원위원회(이하 “위원회”라 한다)를 운영한다.

② 위원회의 구성 및 운영에 관한 세부사항은 위원회규정에 따른다.

제10조의5(교육소위원회) ① 환자 및 보호자, 직원, 지역주민의 건강교육에 필요한 사    항을 논의하기 위하여 교육소위원회를 운영한다.

② 소위원회의 구성 및 운영에 관한 세부사항은 간호부 연간 사업 계획에 따른다.

제11조(회의) 간호부 운영을 위하여 필요한 회의는 다음과 같이 운영할 수 있다.

1. 팀장회의 : 주 1회 실시하며 간호부업무 전반에 관한 사항을 다룬다.

2. 병동 conference : 월 1회 실시하며 주제를 정하여 다룬다.

3. 병동회의 : 주 1회 실시하며 병원 공지사항 전달, 간호 단위별 문제점과 해결방안, 환자관리 및 간호직원의 애로사항 처리 등 제반사항을 다룬다.

4. Task Force Group : 간호부 운영상 특별한 교육, 실태조사, 실험적 연구, 새로운 업무 등이 수행될 때 필요에 따라 한시적으로 구성하며, 전문적 업무지식과 경험이 있는 직원을 선발․운영하여 목적을 효과적으로 달성하도록 한다.

제4장 복무규정

제12조(업무분담) 간호부의 업무 분담은 다음과 같이 관리 운영한다.

1. 간호부장 : 전문직 간호부문의 행정 대표자이며 간호부문의 업무를 총괄한다.

2. 간호과장 : 간호부장을 보좌하며 소속과의 간호업무를 관장한다.

3  간호감독 : 휴일 및 야간근무 시 간호부문의 업무를 총괄한다.

4. 팀장 : 간호단위의 업무 관리자로서 환자의 담당간호사 배치와 소속직원의 자질향상 및 업무를 지휘 관리한다.

5. 책임간호사 : 간호단위 업무의 부책임자로서 소속단위 간호업무를 관장한다.

6. 일반간호사 : 간호실무의 직접적인 수행자로서 팀별 간호업무 및 간호관리 행정을 수행 한다.

제13조(간호사 배치) 간호사를 부서별로 배치하거나 업무량을 배정하고자 할 경우에는 다음과 같은 사항을 반영한다.

1. 간호사의 간호계획 관리 및 평가

2. 감염 또는 오염전파의 극소화 방안

3. 환자 간호요구 사정 여부

4. 간병인에게 간호의 일부 위임 여부

5. 간호사 경력 및 개인별 능력

6. 병동구조와 위치

7. 환자간호 방법

8. 기타 위 사항을 고려하여 간호부장이 조정한다.

제14조(간호사 근무체계) 간호부문 종사자는 일근자와 병동근무로 구분한다.

1. 일근자는 병동근무자를 제외한 부서배치자로 정규 공무원 근무시간과 동일한 근무체계를 유지한다.

2. 일근자를 제외한 병동 근무자는 3교대를 원칙으로 한다.

제5장 병동 근무 형태

제15조(근무형태) 병동 근무시간은 서울특별시지방공무원복무조례 제6조의 규정에 의거한 근무를 원칙으로 하되, 환자관리의 특수성에 따라 병동 근무자는 3교대 근무를 명할 수 있다.

제16조(근무시간) ① 병동 3교대 근무자의 근무시간은 낮번(D, 07:00~15:00), 초번(E, 14:00~22:00), 밤번(N, 21:00~익일 08:00)으로 지정한다.

② 제1항의 근무시간 전에 출근하여 환자상태 및 약품, 물품 등을 인계 받는다.

③ 응급상황 및 근무인원 부족 등 인력동원이 필요한 경우, 원활한 업무 처리를 위하여 간호부 지원 또는 초과근무를 할 수 있다.

제17조(간호감독 임무) ① 간호감독은 야간 및 공휴일 전체병동의 중대안전사고 등 발생에 대한 보고 및 응급물품에 대한 공급실 업무를 대행한다.②야간 외래결핵환자 진료업무를 수행한다.

제18조(팀장 임무) ① 병동팀장은 전체적인 병동관리와 약품, 의료기기 안전관리 및 보관의 책임을 지며, 근무시간 편성과 일일계획을 수립하여 간호부장 및 간호과장의 명을 받아 배치된 간호사를 지휘한다.

② 팀장은 입원 환자의 건강유지 및 조기 회복, 퇴원 후 재활을 도모할 수 있도록 교육, 추구관리 등을 실시하여야 한다.

제19조(책임간호사 임무) 병동 주임간호사는 다음 사항을 전담한다.

1. 처방확인 및 수행 팀장 간호사의 직무 대행

2. 물품, 약품, 교육과 관련한 병동 일반 행정업무 책임관리

3. 병동팀장의 직무 대행

제20조(근무요령) ① 병동간호사는 담당간호사제에 따라 담당환자에 대한 전반적인 간호업무를 제공한다.

② 병동간호사는 수시로 병동을 순회하며 환자를 파악하고 특히, 다음 사항을 성실히 수행하여야 한다.

1. 간호 업무일지의 작성 및 보고

2. 환자상태 파악 및 건강교육

3. 환자의 식사, 방사선 촬영, 검사 전․후 지도 등

4. 투약간호, 주사처치 간호 등

5. 환자의 외출, 외박, 면회객 등 관리

6. 취침 및 안정시간 준수 지도

③ 근무 중 환자 안전사고에 대하여는 다음과 같이 신속히 조치하여야 한다.

1. 근무 중 응급환자가 발생하였을 때에는 지체 없이 담당의사에게 보고하며 그 지시에 따라 처리하여야 한다.

2. 야간근무 중 응급환자가 발생하였을 때에는 신속하게 조치를 취하고, 환자안전 보고체계에 따라 보고한다.

3. 환자로 인한 소란이나 기타 보안을 요하는 상황 발생 즉시, 청원경찰 또는 당직자에게 연락한다.

④ 병동간호사는 병동 환경 및 물품을 안전하고 청결하게 관리하고, 밝은 병동 분위기를 조성하도록 노력한다.

⑤ 병동간호사는 근무지를 무단이탈할 수 없으며, 긴급한 상황 발생 시 부서장에게 보고하고 조치에 따른다.

⑥ 약품 보관함은 환자로부터 격리된 안전한 곳에 두고 그 관리를 철저히 하여야 한다.

제21조(근무기록) ① 간호사는 근무 중 통합전자의무기록(EMR)을 작성하고 간호 업무일지는 당일 최종 근무자(밤번)가 병동팀장을 거쳐 간호과장, 간호부장에게 종합보고 한다.

② 간호사 사무실에는 병상별, 연령별, 남녀별 환자현황과 일일 근무자 현황을 게시하여야 한다.

제22조(인사조치) 다음과 같은 행위로 인사상 조치를 받은 간호사는 본인의 행위에 책임을 진다.

1. 근무지 무단이탈 또는 근무태만

2. 간호직 공무원으로서의 품위손상 행위

3. 고의 또는 과실로 재산상 피해를 주거나 환자 또는 환자관리에 차질을 가져오게 하는 위법한 행위

제23조(업무실적 평가) 간호부 직원의 업무실적평가는 다음과 같이 시행한다.

1. 평가시기는 연 2회 서울시 계획에 의한다.

2. 평가방법은 근무평정시스템 입력성과계획서작성, 업무성과 등록 등을 기본으로

한다

제6장 중앙공급실 업무

제24조(목적) 환자 진료에 필요한 물품을 멸균 처리 공급하고 세탁물을 관리하는 부서로서 기구의 적절한 세척, 소독, 멸균 관리와 세탁물 관리로 의료관련 감염발생의 위험을 최소화하는 것을 목적으로 한다.

제25조(인력 구성 및 역할) ① 팀장 1명, 간호사 1명, 기능직 1명으로 구성하고 필요시, 기타 보조 인력을 활용한다.

② 근무시간은 09:00~18:00 운영되며, 야간 및 공휴일 물품공급은 간호감독이 대행한다.

③ 필요시, 감염관리위원회 및 의료장비심의위원회에 참여하며, 각 인력의 역할은 업무분장에 준한다.

제26조(업무) 공급실의 업무사항은 다음과 같으며 기타 세부사항은 공급실 업무지침에 따른다.

1. 기구의 반납 및 세척

2. 기구 포장 및 검수 관리

3. 멸균 및 멸균물품의 소독 유효기간 관리

4. 멸균 상태의 확인

5. 멸균물품의 공급 및 보관 관리

6. 물품구매 및 공급, 제고관리

7. 세탁물 관리

8. 환경 및 시설관리

제27조(감염관리) ① 멸균물품 저장소나 청결지역에서 근무 시에는 위생복을 착용하고, 반지나 목걸이 등의 장신구은 허용되지 않는다.

② 공급실에서는 멸균업무와 무균적 환경을 유지하기 위하여 통제사항을 준수하여야 한다.

부    칙

이 규정은 2012년 7월 1일부터 시행한다.

부    칙

이 규정은 2013년 6월 3일부터 시행한다.

부    칙

이 규정은 2014년 8월 18일부터 시행한다.

부    칙

이 규정은 2015년 6월 ?  일부터 시행한다.

2013.06.03(제정)

12. 서울특별시서북병원 환자권리 존중 및 보호규정

2001.10. 1(제정)

2003.10.15(개정)

2006. 2.10(개정)

2009. 6. 3(개정)

2012. 7. 1(개정)

2013. 6. 3(전면개정)

2015.6.    (개정)

제1조(목적) 환자 권리장전에 의거 서울특별시서북병원을 이용하는 환자의 권리 존중 및 보호에 관한 사항과 취약환자의 지원체계를 규정하고 병원을 방문한 고객의 불만 및 건의(이하 ‘민원’이라 한다)에 관한 처리과정과 절차 등을 규정함으로써 고객의 만족도 향상과 편의를 도모함을 목적으로 한다.

제2조(환자의 권리) ① 진료받을 권리 - 환자는 자신의 건강보호와 증진을 위하여 적절한 보건의료서비스를 받을 권리를 갖고, 성별․나이․종교․신분 및 경제적 사정 등을 이유로 건강에 관한 권리를 침해받지 아니하며, 의료인은 정당한 사유없이 진료를 거부하지 못한다.

② 알권리 및 자기결정권 - 환자는 담당의사․간호사 등으로부터 질병상태, 치료방법, 의학적 연구대상 여부, 장기이식 여부, 부작용 등 예상결과 및 진료 비용에 관하여 충분히 설명을 듣고 자세히 물어볼 수 있으며, 이에 관한 동의 여부를 결정할 권리를 가진다.

③ 비밀을 보호받을 권리 - 환자는 진료와 관련된 신체상․건강상의 비밀과 사상활의 비밀을 침해받지 아니하며, 의료인과 의료기관은 환자의 동의를 받거나 범죄 수사 등 법률에서 정한 경우 외에는 비밀을 누설․발표하지 못한다.

④ 상담․조정을 신청할 권리 - 환자는 의료서비스 관련 분쟁이 발생한 경우, 한국의료분쟁조정중재원 등에 상담 및 조정 신청을 할 수 있다.

제3조(환자의 의무) ① 의료인에 대한 신뢰․존중 의무 - 환자는 자신의 건강 관련 정보를 의료인에게 정확히 알리고, 의료인의 치료계획을 신뢰하고 존중하여야 한다.

② 부정한 방법으로 진료를 받지 않을 의무 - 환자는 진료 전에 본인의 신분을 밝혀야 하고, 다른 사람의 명의로 진료를 받는 등 거짓이나 부정한 방법으로 진료를 받지 아니한다.

제4조(환자의 권리와 책임에 대한 게시 및 직원교육) ① 외래환자 및 입원환자가 [환자 권리와 책임]에 대해 알 수 있도록 안내 및 게시해야 한다.

② 환자의 권리와 책임에 대해 전 직원을 대상으로 연1회 이상 교육하여 숙지하도록 한다.

제5조(입원 시 사생활 보호) ① 환자의 사생활 보호 요청이 있을 경우 자신이 지정한 가족이외의 타인으로부터 보호해 주어야 한다.

제6조(취약환자의 권리와 안전보장) 병원을 이용하는 환자 중 어린이, 노인, 장애인 등의 취약환자가 폭력, 상해, 학대, 유괴 등의 위험에 노출되었을 때 이들을 위험으로부터 보호하고, 위험에 처했을 때 지원하며, 의사소통이 어려운 환자(외국인, 청각 장애인)및 장애환자 진료를 원활히 수행하기 위해 지원을 하여야 한다.

제7조(불만 고충처리) ① 병원을 방문한 고객의 불만 및 건의(이하 ‘민원’이라 한다.)에 대해 접수 방법과 처리 절차에 대해 환자 및 보호자에게 안내하여야 한다.

② 접수된 민원에 대해 기한 내 처리하며, 민원처리 부서는 민원인이 처리결과의 통지를 필요로 하는 경우에는 그 결과를 민원인에게 통지하여야 한다.

③ 불만 및 고충유형을 분석하여 보고하고 분석결과에 따라 개선활동을 시행한다.

제8조(임상연구 동의서) ① 서울특별시 서북병원에서 사람 및 사람 검체를 대상으로 하는 임상연구를 시행함에 있어 생명윤리 및 안전에 관한 법률, 국제임상시험통일안(ICH) 및 의약품 임상시험 관리기준(KGCP)을 준수 한다.

② 연구에 참여하는 피험자의 권리, 안전, 복지 및 비밀보장이 적정하게 이루어 질수 있도록 절차에 따라 피험자 동의서를 얻는다.

제9조(진료 동의서) ① 의사는 환자에게 적법한 범위에서 의료행위(진찰 및 치료)를  시행하기 위해 진료에 대해 충실히 설명한 후 동의서를 얻는다.

② 동의서 작성범위는 수술 및 마취, 고위험 시술, 혈액제제투여, 진정치료, 조영제를 사용하는 검사 등이다.

③ 동의권자는 원칙적으로 환자 본인이며, 민법에 근거한 환자의 보호자나 법정대리인이 동의권자가 될 수 있다.

④ 동의서 작성은 의료행위 전에 환자의 진료를 담당하고 있는 의사가 작성하는 것을 원칙으로 하며, 동의서에 대한 설명 및 받는 시기, 절차는 지침에 따른다.

제10조(장기 등 기증) ① 뇌사자 또는 사망자의 보호자나 가족이 각막이나 조직 기증을 결정하면  KONOS(질병관리본부 장기이식관리센터) 뇌사팀에 연락하여 기증자 가족이 적절한 안내를 받을 수 있도록 한다.

제11조(뇌사판정) ① 뇌사판정대상자는 잠재뇌사상태인 자로 장기기증을 위해 뇌사판정신청을 한 자를 대상으로 한다.

② 뇌사판정 대상자는 선행 조건에 모두 적합하여야 한다.

③ 뇌사조사는 조사 절차에 따라 신경과 전문의1인 이상을 포함한 전문의 2인 이상 및 진료를 담당한 의사가 함께 뇌사판정기준에 모두 적합한지 확인한다.

④ 뇌사판정은 병원지침에 따라 조사가 완료된 후 진료위원회를 소집하여 최종 뇌사판정을 확인한다.

부    칙

이 규정은 2001년 10월 1일부터 시행한다.

부    칙

이 규정은 2003년 10월 15일부터 시행한다.

부    칙

이 규정은 2006년 2월. 10일부터 시행한다.

부    칙

이 규정은 2009년 6월 3일부터 시행한다.

부    칙

이 규정은 2012년 7월 1일부터 시행한다.

부    칙

이 규정은 2013년 6월 3일부터 시행한다.

부    칙

이 규정은 2015년 6월 ? 일부터 시행한다.

14. 서울특별시서북병원 입․퇴원관리규정

2001.10. 1(제정)

2003.10.15(개정)

2006. 2.10(개정)

2009. 6. 3(개정)

2012. 7. 1(개정)

2013. 6. 3(전면개정)

2013. 10. 14(전면개정)

2015. 6.  (개정)

제1장 입원 관리

제1조(목적) 이 규정은 서울특별시립병원설치및운영에관한조례 및 동조례시행규칙의 시행, 기타 서울특별시서북병원을 이용하는 입원환자 입원과정의 효율적인 진료관리를 위하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(입원 기준) 입원결정은 입원기준지침에 따라 의사에 의해 결정되며, 입원진료에 대한 설명을 들은 후 원무팀 입․퇴원 창구를 통해 입원수속을 한다.

제3조(입원결정, 입원기간 및 재입원 주기) ① 입원결정은 제2조 기준을 고려하여 주치의가 의학적 판단을 통해 결정한다. 다만, 주치의 단독으로 입원결정이 어려운 경우에는 진료위원회에서 이를 결정한다.

② 입원기간 및 재입원 주기는 의사의 의학적 소견에 따라 정한다.

제4조(입원 수속 절차 등) ① 입원 수속 시 환자는 입원담당의 안내에 의해 입원 수속을 하며 별지 제1호서식의 입원약정(동의)서와 별지 제2호서식의 입원환자서약서를 제출하여야 한다.

② 환자가 상급병실(1,2인실) 사용을 신청하는 경우 별지 제3호서식의 상급병실 사용 신청서를 제출하여야 한다.

③ 입원환자에게는 상급 병실료, 진료비용 등을 설명한다.

④ 원무과는 제1항의 관련서류를 징취하고 별지 제5호서식의 입원통지서를 작성하여 병동팀장에게 통보하며, 병동에서는 병실안내 및 입원생활안내를 받도록 한다.

⑤ 기타 입원 수속 절차는 지침에 따른다.

제5조(입원시 순서배정) ① 입원 순서는 조건(긴급성, 성별, 간병유형, 보험유형)에 맞게 입원 시 순서배정 지침에 따라 배정한다.

② 병실운영은 진료과별 병동을 우선배정하며, 단 병실의 부족 시 타 병동의 병실을 배정 할 수 있다.

1. 동관 : 결핵과 환자

2. 서관 : 신경과 환자

3. 본관 : 기타 진료과 환자

※ 병실현황

서북병원	병실수 합계	병상규모별(수용인원)
		1인실	2인실	3인실	4인실	5인실	6인실	8인실
허가병실	117실	11	24	0	0	46	33	3
허가병상	510병상	11	48	0	0	230	198	23
보유비율	100%	2.2	9.4	0	0	45.1	38.8	4.5

③ 격리환자 발생 시 격리병실은 상황에 맞게 탄력적으로 운영한다.

제6조(입원이 지연되는 환자 관리) 가용병상이 없어 입원이 지연되는 경우 입원이 지원되는 환자관리 지침에 따른다.

제7조(상급병실 사용) ① 환자 및 보호자의 요구에 의해 상급병실 사용 시 별지 제1호 상급병실 사용신청서를 작성 하여야 한다.

② 상급병실의 사용이 필요 할 때 원무팀에서는 상급병실과 기준 병실 이용금액의 차액에 대한 안내를 환자 및 보호자에게 설명하여야 한다.

제8조(격리병실 사용) ① 입원중인 환자가 법정 감염병으로 인한 격리병실 사용 시 환자 또는 보호자의 동의를 얻어 격리병실로 입원한다.

② 결핵병동 입원환자의 경우 입원일로부터 2주 동안은 적응실에 입원하여 균상태 확인 후 병실 재배정한다.

③ 정신과약을 복용하고 있는 결핵환자가 입원할 경우 의료법시행규칙 33조 4호에 따라 별도의 병실에 입원하도록 하여 주변환자의 안위에 방해가 되지 않도록 하며, 주치의와 원무과는 보호자에게 개별 간병과 개별 병상 사용안내를 환자와 보호자에게 설명하고 동의서를 작성한다.

제9조(간병인등) ① 환자가 간병인을 둘 경우에는 병동 팀장에게 사전 승인을 받아야 한다.

② 간병은 보호자(개인)간병, 유료공동간병, 무료공동간병을 간병관리 지침에 따라 운영하며, 기타 자세한 사항은 서울특별시서북병원간병인운영위원회에서 결정된 사항을 따른다.

제10조(입원과 관련된 정보제공) ① 환자 보험에 따른 진료비(본인부담금, 비급여, 상급병실 차액)에 대해 설명한다.

② 환자에게 진료비 내역에 대한 정보를 제공한다.

③ 입원 수속 후 배정된 병동에 입원 결정서를 제출하면 담당간호사는 병원생활 안내 지침에 따라 자세히 설명한다.

④ 입원환자는 병원의 제반규칙(제11조~14조)을 준수하고 진료에 협력하도록 설명한다.

제11조(환자수칙 및 배상) ① 입원환자는 입원환자의 수칙을 준수하여야 하며, 병원운영상 필요한 행정적인 지시와 담당의사 및 간호사의 치료에 필요한 지시에 순응하여야 한다. 이 규정에 의한 준수사항은 환자의 보호자도 환자와 동일한 준수의무를 진다.

② 환자는 지정한 환자복을 항시 착용하여야 하며, 기타 위생상 필요로 하는 경우 담당의사의 지시에 따라야 한다.

③ 입원환자의 사물지참은 병실환경, 안전 및 위생에 장애가 되지 않는 것에 한하며, 사전에 병동팀장의 허가를 받아야 한다.

④ 입원생활에 필요한 건의사항은 건의함이나 서비스이용자 모임을 통하여 제안할 수 있다.

⑤ 환자는 담당의사 또는 간호사의 허가 없이 타 병실 출입을 금하며 다른 환자의 진료, 요양 또는 정서를 저해하는 행위는 하여서는 아니 된다.

⑥ 환자, 보호자, 간병인 및 면회인이 병원시설물 등을 파손하거나 훼손한 때에는 병원장은 원상복구를 명하거나 그 상당액의 배상을 명할 수 있다.

제12조(외출∙외박) 입원환자의 외출․외박은 원칙적으로 금지하며 부득이한 사유가 있을 경우 담당의사의 사전허가를 얻어 외출 및 외박을 할 수 있으며 이 경우 다음 각 호의 사항을 준수 하여야 한다.

① 외출 및 외박

1. 외출 : 월2회,  09:00 ~ 20:00 부득이한 경우 담당의사의 허가를 얻어 추가할 수 있다.

2. 외박 : 월1회 2박3일, 단 부득이한 사유가 있는 경우 담당의사의 허가를 얻어 장기외박을 할 수 있다.

② 신청절차 및 귀원 보고

1. 외출, 외박을 원하는 환자는 별지 제5호서식의 신청서를 담당의사에게 신청하여 외출․외박허가서를 발급 받아 원무과에 제출하여 확인을 거친 후 각 병동간호사에게 외출․외박에 따른 약품 등을 수령하여 당직실에 제시한 후 외출․외박을 하여야 한다. 다만, 공휴일의 경우 당직의사에게 외출․외박 허가서를 발급 받아 당직실에 제시한 후 외출․외박을 하여야 한다.

2. 귀원 시에는 당직실에 외출. 외박허가서를 반납하고 소속 병동 간호사실에 반드시 귀원 신고를 한 후 병실에 입실한다. 이때 당직실 근무자와 간호사는 외출․외박자가 술, 담배 등 규정에서 금하는 물품의 소지여부를 확인하여 동 물품의 반입을 금하여야 한다.

③ 강제입원명령에 의해 입원한 결핵균 양성환자는 입원 후 2주동안 외출․외박을 제한할 수 있다.

제13조(면회시간) ① 환자의 면회는 지정된 시간과 장소에서 담당간호사에게 신청 후 면회할 수 있다. 다만 거동불가능자의 면회는 담당의사의 사전승인을 얻어 병실 또는 지정된 장소에서 면회를 할 수 있다.

② 면회는 매일 지정된 시간에 실시함을 원칙으로 하며 보호자의 사정에 따라 예외를 둘 수 있다.

1. 오전 면회시간 : 11:00~14:00

2. 오후 면회시간 : 16:00~20:00

제14조(소등 및 안정시간 엄수) 환자는 일과시간을 엄수하여야 하며 소등 및 안정시간은 다음과 같다.

1. 소등시간 : 22:00~06:00

2. 안정시간 : 09:00~11:00, 14:00~16:00

※서관 치매병동 프로그램 참여환자 제외

제2장 외래 및 결핵의심환자 야간 등록 관리

제15조(목적) 환자 등록에 관한 지침을 규정함으로써 외래환자 및 결핵의심환자 야간 등록 절차를 신속하고 정확하게 하기 위함을 목적으로 한다.

제16조(외래환자 등록절차) 외래환자는 EMR상 신환자, 초진환자, 재진환자등록사항을 등록 지침에 따라 등록한다.

제17조(진료 예약) 외래진료를 위해 방문, 전화, 인터넷으로 예약할 수 있다.

제18조(외래 진료 절차) 예약환자 및 당일 접수 환자는 원무팀에서 진료비를 수납한 후 외래 및 응급환자 진료절차 지침에 따라 진행하며, 외래 진료가 지연될 시 지연에 대한 내용과 이유, 일정을 환자에게 안내한다.

제19조(외래진료비 수납 및 진료비 환불) ① 진찰료, 검사료, 약제비, 처치료 등 진료비는 선수납함을 원칙으로 한다. 단, 응급환자의 경우 후 수납 할 수 있다.

② 진료비 수납분 중 기타 환불사유가 있거나 환불해야할 금액이 발생된 경우에는 내원 시 직접 환불, 예금계좌 무통장입금 등의 방법으로 조속히 환불한다.

제20조(응급환자 타 의료기관 이송) 본 병원에 내원한 응급환자나 응급상황 발생 시 적정한 응급의료를 행할 수 없다고 판단되는 경우 환자이송지침에 따라 이송한다.

제21조(결핵의심환자 야간 진료) 야간에 결핵의심환자 내원 시, 동관 원무팀에서 접수하여 결핵의심환자 야간진료 절차에 따라 진료 및 입원 조치한다.

제22조(신원미상 환자관리) ① 환자의 본인정보 인지가 안 되거나 의식이 없어 신원을 확인 할 수 없는 환자가 내원 할 경우 신원을 확인 할 수 있는 관할 경찰서에 협조를 요청하여 외래진료가 이루어 질 수 있도록 처리한다.

② 환자가 응급상황인 경우에는 우선 진료를 실시 할 수 있도록 접수 및 응급진료 후 의사의 판단 하에 타병원 이송, 외래통원치료 여부를 결정 한다. 본원에서의 진료가 불가능 할 경우 진료가 가능 한 병원으로 이송 조치한다.

제3장 환자의 전과 / 전동 / 인수인계

제22조(목적) 환자 이동 및 교대근무 시 정확한 의사소통을 통해 진료의 연속성을 유지하여 의료서비스를 안전하게 제공하기 위함을 목적으로 한다.

제23조(전과 절차) ① 담당의사는 전과절차 지침에 따라 환자에 대한 기본정보를 포함한 전과기록을 작성하고 전과가 이루어지도록 한다.

② 간호사는 전과가 결정된 경우 전과전동을 전산으로 요청하고 이를 원무팀에서 등록했는지 확인하고 담당의가 전과로 인해 변경된 경우 환자 또는 보호자에게 설명한다.

제24조(전동 절차) ① 전동절차

전동결정	⇨	전동수속	⇨	전동 받을 부서에서 환자정보 확인
				⇩
전동 (의료진 동반)			⇦	전동 갈 병동의 병실 준비 확인

② 진료의 연속성을 위하여 전동 시 환자의 기본 정보를 비롯한 환자진료에 필요한 사항을 인수인계 한다.

제25조(교대근무 시 인수인계) 안전한 환자 진료를 위해 근무교대 시 의료진 간 환자상태에 관한 정보를 인수인계한다.

제4장 퇴원 및 전원

제26조(목적) 퇴원환자의 진료 연속성과 환자의 퇴원에 따른 편의 제공을 목적으로 한다.

제27조(퇴원계획 및 예고) ① 퇴원계획은 퇴원 전에 세워져야 하며, 환자와 보호자가 퇴원 결정에 참여하여 미리 퇴원준비를 할 수 있도록 한다.

② 퇴원 전날까지 환자에게 의사가 퇴원예고를 하여야 하며, 퇴원 당일의 환자 상태에 대한 담당의의 진찰 후 환자에게 퇴원을 최종고지 한다.

제28조(퇴원절차 및 퇴원 시 정보제공) 퇴원 및 가 퇴원지침에 따라 퇴원이 이루어지며, 퇴원 시 환자교육 및 정보제공으로 퇴원 후 추후관리 등 진료의 연속성을 유지하도록 한다.

제29조(전원절차) 환자전원 결정기준에 따라 전원이 결정된 환자는 전원지침에 따라 전원조치 한다.

제30조(이송수단) 퇴원 및 전원환자의 상태가 불안정 하거나 위중 할 때에는 의사의 판단에 따라 구급차를 이용 할 수 있으며, 환자상태가 위중하여 타 기관으로  전원 되는 경우 의료인이 구급차에 동승하여 이동 한다.

제31조(협력병원 관리절차) ① 협력병원 평가 기준에 따라 협력병원을 선정하고 협력병(의)원의 협약기간은 2년을 원칙으로 하며, 상호협약에 따라 재확인 후 연장 할 수 있다.

② 협력병원 선정 절차

신청서 접수	→	평가기준 심사	→	협력병원 선정	→	체결	→	인증서 발송

(내부결제)

③ 협력병원에서의 의뢰 및 전원 절차는 규정에 따른다.

제32조(강제퇴원) 입원환자가 아래 각호에 해당할 경우는 진료부장 혹은 간호부장은 즉시 이를 병원장에게 보고하고, 병원장은 해당부서와 협의하여 강제퇴원을 지시할 수 있다.

1. 병원의 규칙을 위반할 경우

2. 의료진의 지시를 무시할 경우

3. 기타 불미스러운 행동으로 주변 환자의 안전을 방해 할 경우

제5장

환자 이송

제33조(목적) 서울특별시서북병원에서 적정한 응급의료를 행할 수 없다고 판단되는 경우 적정한 응급의료가 가능한 다른 의료기관으로의 응급이송과 타 병원으로 통원(입원)가료할 수 있도록 안전한 이송을 목적으로 한다.

제34조(안전한 환자 이송 절차) ① 근무시간 내 응급환자 발생 시 주치의(근무시간외 응급환자 발생 시는 당직의)는 할 수 있는 최선의 처치를 한 후 원무과에 통보한 후 적정한 응급의료가 가능한 다른 의료기관으로 이송한다.

② 보호자가 있는 환자는 보호자 동반을 원칙으로 하며, 만약 환자의 상태가 위중한 고위험 환자군을 이송 시에는 의료인이 구급차에 동승하여 이동한다.

※고위험 환자군 : 인공호흡이 필요한 환자, 쇼크가 동반된 환자, 소아진정환자,

응급환자(기도폐쇄, 무호흡, 무맥박, 심한출혈, 무의식환자)

③ 환자의 이송 시 필요한 서류(전원의뢰서, 의무기록사본, 검사결과지, 방사선 CD 등)를 제공하고 전원병원에 인수인계 하도록 한다.

④ 근무시간외 환자 이송 시 사무당직자는 익일 업무개시와 동시에 원무팀장에게 보고하고 원무팀장은 이에 대한 제반 후속 절차를 한다.

⑤ 경미한 환자의 이송은 주치의의 지시에 의하여 의사나 간호사가 탑승하지 아니할 수도 있다.

제6장 퇴원환자 물품관리 및 처리

제35조(목적) 퇴원환자 개인물품의 보관절차 및 처리기간을 규정하여 물품인계 및 처리 등 효율적인 물품관리를 목적으로 한다.

제38조(물품보관 절차 및 기한) ① 야간 및 주간(공휴일) 퇴원환자의 응급 등의 사유 및 입원시 준수사항 위반 등으로 발생한 퇴원환자의 개인물품은 동관 당직실내 비치된 물품목록대장에 입원병동간호사 및 청원경찰의 확인 및 날인을 받아 보관한다.

② 퇴원환자의 물품보관 기한은 퇴원조치 후 1년으로 한다.

제37조(보관물품 환수 및 처리)

① 퇴원환자 및 보호자의 물품 환수 요청이 있을 경우, 물품관리대장에 청원경찰의 확인 및 날인을 거쳐 즉시 환수한다.

② 보관 후 1년 이내 퇴원환자 및 보호자의 물품 환수 요청이 없을 경우, 1개월 이내 입퇴원담당자 및 청원경찰의 입회하에 해당 물품을 폐기 처분한다.

제38조(폐기처분 물품에 대한 손해배상) ① 제39조 제2항 규정에 따라 퇴원환자의 물품을 폐기처분한 경우, 퇴원환자 및 보호자는 폐기 처분된 물품에 대한 모든 민․형사상의 부담과 책임을 진다.

② 퇴원환자 및 보호자는 물품 폐기처분에 따른 불이익에 대하여 서북병원을 상대로 손해배상을 청구할 수 없으며, 병원은 민․형사상의 손해배상의 책임을 지지 않는다.

부    칙

이 규정은 2001년 10월 1일부터 시행한다.

부    칙

이 규정은 2003년 10월 15일부터 시행한다.

부    칙

이 규정은 2006년 2월 10일부터 시행한다.

부    칙

이 규정은 2012년 7월 1일부터 시행한다.

부    칙

이 규정은 2013년 6월 3일부터 시행한다.

부    칙

이 규정은 2013년 10월 14일부터 시행한다.

부    칙

이 규정은 2015년 6월  일부터 시행한다.

18. 서울특별시서북병원 안전보장규정

2013. 6. 3 (제정)

2013.10.14. (개정)

2015.  6.   (개정)

제1장  총  칙

제1조(목적) 본 규정은 서울특별시 서북병원 안전사고 예방을 위하여 의료진 사이에 정확한 의사소통, 수술이나 침습적 시술의 정확한 수행, 낙상 예방활동, 손위생의 철저한 수행, 직원건강과 의료관련 감염예방, 화재안전관리 활동에 관하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(적용범위) 병원 내 시설안전 및 환자와 직원의 안전사고 예방에 관하여는 다른 법령이나 조례․규칙에서 특별히 정한 경우를 제외하고는 본 규정에 따른다.

제3조(위원회) 병원내 안전사고 예방을 위하여 분야별로 중요한 사항을 심의․의결하기 위해 다음과 같이 관련 위원회를 설치한다.

① 안전관리체계를 확립하고 병원의 각종 안전사고를 미연에 방지하여 환자 및 직원의 안전과 건강보호를 목적으로 위원회를 설치하고 그 운영은 안전관리위원회 규정에 따른다.

② 성폭력을 포함한 신체적, 언어적 모든 종류의 폭력 예방 및 관리를 위하여 위원회를 설치하고 그 운영은 폭력방지위원회 규정에 따른다.

③ 의료관련 감염을 예방하여 환자 및 직원의 안전과 건강보호를 목적으로 위원회를 설치하고 그 운영은 감염관리위원회 규정에 따른다.

제2장 안전한 처방 관리

제4조(환자확인) ① 모든 의료진은 처방, 처치 등의 진료과정에서 환자확인 절차에 따라 환자를 확인하여야 하며, 환자 확인이 이루어지기 전에는 어떠한 행위도 제공하지 않는다.

② 환자확인 지표는 다음과 같으며 지표별 사용가능 범위를 준수한다.

1. 1차 지표(환자이름과 병록번호)를 우선적으로 사용(개정 2013.10.14)

2. 2차 지표(환자이름과 생년월일)의 경우 병록번호를 확인할 수 없을 때 사용

3. 3차 지표(환자이름과 병실호수, 성별)는 EMR 화면을 볼 수 없는 등의 응급상황에서만 사용

③ 의사소통이 어려운 환자는 보호자에게 개방형 질문으로 확인하고, 보호자 부재 시에는 입원 시 교부하여 착용중인 환자팔찌로 확인할 수 있다.

④ 환자 확인방법 및 확인시점, 확인절차는 안전한 처방 지침에 따른다.

제5조(안전한 처방) ① 의사면허를 소지하고 본원 EMR에 접근권한을 부여받은 의사에 한하여 처방을 입력하고, 발행할 수 있다.

② 고주의약물 및 유사약물의 처방과 같이 혼동하기 쉬운 약물처방의 경우 신중하게 검토하고 처방한다.

③ 의사는 처방의 필수요소를 포함하여 처방을 시행하고, 전자처방을 원칙으로 하여 혼동하기 쉬운 부정확한 처방을 최소화 한다.

④ 혼동하기 쉬운 부정확한 처방에 대한 예방활동, 약물 처방 시 유의사항은 안전한 처방 지침에 따른다.

제6조(구두처방) ① 구두처방은 수술/시술 및 심폐소생술과 같은 응급상황과 전산장애 등으로 EMR 전자처방을 즉시 처리할 수 없는 제한된 상황에서만 수행한다.

② 의사로부터 구두처방을 받는 간호사는 기록지를 사용하여 환자확인, 받아 적기, 복창, 재확인의 절차를 수행하고, 수행내용을 간호일지에 기록하여야 한다.

③ 의료진은 구두처방의 적용범위, 수행절차, 정확한 의사소통이 시행되도록 안전한 처방 지침을 준수한다.

④ 처방의사는 24시간 이내에 구두처방 사항을 EMR에 입력하여야 한다.

제7조(필요시 처방) ① 필요시 처방(PRN)의 약품은 통증 완화, 발열 시 해열, 수면 및 진정, 소화 및 배변기능 활성화, Nebulizer 등의 기기가 필요한 약품 등이 이에 해당한다.

② 필요시 처방(PRN)이 가능한 약품목록은 약사위원회에서 검토하여 지정․관리하고, 연 1회 재검토하여 개정한다.

③ 처방의사는 환자 상태에 따라 필요할 가능성이 있는 약물의 적절한 투여가 이루어질 수 있도록 필요시 처방(PRN) 입력 시 적응증과 투여시기를 정확히 명시하여 의료진사이에 동일하게 의사소통하도록 한다.

④ 필요시 처방(PRN)의 약품관리, 처방원칙 및 수행절차는 안전한 처방 지침에 따른다.

제3장 수(시)술 전 확인 사항

제8조(표지시행) ① 환자확인 지표에 따라 환자를 확인하고, 표지 선정기준에 따라 표지를 시행하고 표지 부위를 전자의무기록에 정확히 기록한다.

② 수(시)술 표지는 수술에 참여하는 각과 전문의가 시행하며, 가능하다면 표지 시행 절차에 환자 또는 보호자를 참여시킨다.

③ 표지방법, 표지 선정기준은 수(시)술 전 확인 지침에 따른다.

제9조(확인사항) ① 병동에서는 수술/시술 전 간호처치, 환자상태 등을 확인하고 기록하며, 환자 이동시 체크리스트를 이용하여 인계한다.

② 수술실에서는 모든 수술팀원이 참여한 상태에서 수술/시술 직전 Time-out을 시행하고 확인내용이 불일치 할 경우 모든 의료행위를 중단하고, 확인내용을 명확히 한 후에 Time-out을 재 시행한다.

③ 수술실 이외의 장소에서 침습적 시술이 시행될 경우 Time-out을 생략할 수 있다.   ④ 수술/시술 전 확인사항 및 Time-out, 기타 장소에서의 침습적 시술에 대한 사항은 수(시)술 전 확인 지침에 따른다.

제4장 낙상 예방 관리

제10조(낙상 위험도 평가) ① 낙상 위험도 평가도구는 신뢰도와 타당도가 입증된 평가도구를 사용하며, 입원한 모든 환자를 대상으로 낙상 위험도 평가를 실시한다.

② 낙상 초기평가는 입원 24시간 이내에 시행한다.

③ 평가 분류 기준에 따라 ‘낙상 고위험 환자’는 주 1회 재평가를 실시하고 근무시간마다 낙상 예방활동을 실시하며, 그 외 일반 환자는 월 1회 재평가를 실시한다.

④ 75세 이상의 고령자 및 36개월 미만의 소아, 낙상 위험성을 높이는 약물 투여자, Morse 51점 이상자는 ‘낙상 고위험군’으로 분류하고 재평가를 생략한다. (개정 2013.10.14)

⑤ 낙상, 전과전동, 수술직후, 침습적시술 및 검사 후, 낙상 고위험 약물 투약시, 신체상태의 급격한 악화, 의식저하, 정맥수액요법의 시행등의 변화발생 즉시 재평가를 실시한다.

⑥ 낙상 위험도 평가 분류기준, 평가절차는 낙상예방 지침을 따른다.

제11조(예방활동) ① 외래 및 특수부서, 검사실 내 직원들은 낙상 위험 감소를 위하여 ‘낙상 고위험군’에 준하는 낙상 예방활동을 시행한다.

② 환자 입원 시 낙상예방을 위한 준수사항을 교육하고 확인 서명을 받는다.

③ ‘낙상 고위험환자’임을 알리는 표시로 의료진 사이의 정보 공유에 활용한다.

④ 낙상 예방활동, 관찰한 환자상태 변화, 교육 내용 등의 간호활동을 기록한다.

⑤ 병동에서는 매 근무시간 마다 환경 및 시설 상태를 점검하고, 낙상 예방교육을 실시하는 등 낙상예방 지침에 따라 예방활동을 시행한다.

제12조(낙상사고 조치) ① 환자상태를 파악하고 즉시, 주치의 및 상급자에게 보고하고 적절한 조치가 이루어지도록 한다.

② 낙상 사고 발생 상황, 환자상태, 처치 등의 간호활동을 기록한다.

③ 보고서를 작성하여 환자안전 보고체계에 따라 보고한다.

④ 낙상사고 발생 시 대처방법은 낙상예방 지침에 따른다.

제13조(평가) ① 환자안전영역 지표관리 담당자는 낙상 발생률을 모니터링하고 원인분석결과에 따라 개선활동을 강화하고 QI실에 보고한다. (개정 2013.10.14)

② 의료질관리위원회에서는 낙상 예방활동의 효과를 년 1회 이상 평가하고 낙상 재발방지를 위한 자료로 활용한다. (개정 2013.10.14)

제5장 손 위생 관리

제14조(책임) ① 병원은 모든 직원이 손 위생을 준수할 수 있도록 설비와 물품을 지원하여야 한다.

② 각 부서장은 직원의 손 위생 증진을 위하여 손 위생 설비와 물품을 구비하고 손 위생을 이행하도록 감독한다.

③ 모든 직원은 손 위생 적용 시점을 알고 올바른 손 위생을 이행하여야 한다.

④ 감염관리담당자는 모든 직원이 손 위생을 이행할 수 있도록 교육하고 손 위생 증진활동을 추진한다.

제15조(기본원칙) ① 손 위생은 세계보건기구(WHO) 및 대한병원감염관리협회 등의 지침 및 권고사항을 따른다.

② 눈에 보이는 오염이 있는 경우에는 반드시 손 씻기를 하여야 하며, 멸균장갑 착용으로 손 위생을 대신 할 수 없다.

③ 눈에 보이는 오염이 없는 경우라면 손 씻기 또는 소독제를 이용하여 손 소독을 실시 할 수 있으며, 손 위생 시행 후에는 반드시 손을 건조 시켜야 한다.

④ 손 위생 적용시점, 절차 및 방법, 손 위생 자원관리 및 증진활동은 손 위생 관리 지침에 따른다.

제16조(증진활동) 감염관리실 담당자는 손 위생 포스터 게시, 손 위생관련 행사 개최, 손소독제 사용량 조사, 손 위생 이행율 평가 등과 같은 손 위생 증진활동을 매년 1가지 이상 시행하여야 한다.

제6장 직원 안전관리

제17조(건강관리) ① 병원은 직원 건강관리 및 질병예방을 위하여 직원 건강관리에 대한 계획을 수립하고 직원의 건강관리 활동을 지원한다.

② 병원은 안전사고 예방을 위하여 환경을 관리하고, 감염노출 예방을 위한 보호 장구의 제공 및 적절한 조치를 지원한다.

③ 직원은 정기적인 건강검진을 통하여 건강상태를 점검하고 필요 시 예방접종을 받으며, 이에 관한 사항은 직원안전 보건 관리지침에 따른다.

④ 병원은 직원의 신체적 피로 및 정신적 스트레스를 해소할 수 있도록 여직원 휴게실, 체력 단련실 등의 시설을 운영하고 지원한다.

⑤ 병원은 성희롱 예방, 직장 내 폭언 및 폭행을 금지하기 위하여 다양한 교육 자료를 지원하고 전 직원을 대상으로 교육을 실시한다.

제18조(유해환경 관리) ① 병원은 직무와 관련하여 직원의 건강에 문제를 유발할 수 있는 안전사고 및 재해를 예방하기 위하여 유해환경을 관리한다.

② 병원은 직무에 관계되는 건설물ㆍ설비ㆍ원재료ㆍ가스ㆍ증기ㆍ분진ㆍ병원체 등의 유해인자에 의하거나 작업, 그 밖의 업무로 사망, 부상, 질병에 걸리지 않도록 예방 및 보고체계를 관리한다.

③ 유해ㆍ위험물질을 취급하는 부서장은 유해화학물, 유해성 위험물질을 취급하는 직원의 건강상태 및 유해, 위험물질 취급 관리 상태를 확인하고 관리․감독한다.

④ 직무관련 사고 및 재해관리, 특수부서의 환경관리를 위한 활동은 직원안전 보건 관리지침에 따른다.

제19조(감염예방) ① 업무상 발생할 수 있는 감염노출을 예방하기 위하여 모든 직원은 환자를 대하는 과정에서 감염에 노출되지 않도록 주의하고, 격리 및 역격리 지침을 따르며 손 위생을 실천한다.

② 임신한 직원은 직무와 관련하여 감염에 노출되지 않도록 주의하고 ‘감염성 질환을 가진 환자와 접촉 시 권고사항’을 따른다.

③ 자상(찔림사고) 예방을 위하여 직원은 재사용을 위해 뚜껑을 다시 닫아서 사용하는 경우에는 ‘한 손 조작(one-hand technique)’을 실천한다.

④ 기본 감염예방 원칙, 임신한 직원의 감염예방, 자상 예방활동은 직원감염관리 지침을 따른다.

제20조(감염 노출 시) ① 감염노출 직원에 대한 관리절차는 직원안전 보건 관리지침의 직원 안전사고 처리절차에 준하여 관리한다.

② 혈액매개 감염원에 노출 시 응급조치로 노출부위를 세척하고 감염관리담당자에게 보고한다.

③ 보호구 없이 공기매개 감염원에 노출 시 부서장은 노출범위를 확인하고 감염관리 담당자에게 보고하고, 필요시 예방적 조치를 취한다.

④ 감염관리담당자는 감염원에 노출된 직원 등에게 필요한 진료, 각종 검사 및 질환별 예방조치, 추후관리를 실시한다.

⑤ 감염노출 직원에 대한 관리방법은 직원 감염예방 관리지침에 따른다.

제21조(직원안전 관리체계) ① 병원은 직무와 관련된 사고, 재해, 질병의 관리를 위하여 안전관리체계를 수립하고 안전사고 발생에 대비한다.

② 업무중 재해, 사고, 질병의 발생 시 1차적으로 사고처리를 실시하고, 필요시 긴급조치를 취하고 보고 및 공상처리 등의 직원 안전관리 지침의 절차를 따른다.

③ 성희롱 및 폭력사건이 발생할 경우 피해자는 적극적으로 보호되어야 하며 비밀유지를 원칙으로 한다.

④ 성희롱 및 폭력사건 발생 시 처리절차는 직원 안전관리 지침을 따른다.

⑤ 병원은 성희롱 및 폭력사건의 사항이 심각한 경우 폭력방지위원회에 안건을 상정하고 징계 등의 조치사항에 대한 결과는 서면으로 통보하고 재발방지를 위하여 노력한다.

제7장 화재 안전 관리

제22조(소방계획) ① 병원은 화재 예방을 위하여 소방점검 계획을 수립하고 효율적인 화재안전관리 업무를 위하여 소방안전관리자를 지정한다. (개정 2013.10.14)

② 소방점검 주기에 따라 소방 시설물을 점검하고 결과는 병원장에게 보고한다.

③ 병원은 소방점검 계획 및 소방시설 설치유지 및 안전관리에 관한 법률 제25조 동법 시행규칙 제 18조에 의거 소방시설물을 점검하고 정비한다.

④ 피난경로 지정 및 피난방법, 자위소방대 편성 및 행동요령, 신고체계 및 업무분담, 환자 유형별 대피 및 후송절차는 화재 안전관리 지침에 따른다.

제23조(화재예방활동) ① 병원 직원은 평상시 화재감지에 신경을 써야하며, 화재예방을 위하여 병원 내에서의 금연을 준수한다.

② 부서장은 시설물, 의료기기, 위험물을 취급하는 직원이 화재예방을 위하여 안전수칙을 준수하도록 지도․감독한다.

③ 전 직원은 매년 1회 이상 소방훈련과 소화·화재통보·피난 등의 요령에 관한 사항을 포함한 교육에 참여한다.

④ 병원 내 화재발생의 우려가 높은 구역, 소화기 유지관리, 대피로의 확보 등 화재예방을 위해 규칙적으로 방화순찰을 시행한다.

제24조(화재 발생 시) ① 모든 직원은 화재발생 시 신고체계 및 업무분담을 숙지하여 신속한 초동 조치가 이루어지도록 한다.

② 자위소방대는 지휘반, 진압반, 대피반, 구조반으로 편성하고, 인사이동 등으로 발령이 나면 후임자가 자동 승계하고, 평일 주간에 활동하며 병원장 및 소방안전관리자의 지휘․통제에 따른다. (개정 2013.10.14)

③ 주말 및 연휴, 야간에는 자위소방대 소속 당직자가 활동한다. (개정 2013.10.14)

④ 병동에서는 진압반과 대피반을 구성하고 행동요령을 숙지하여 화재발생 시 화재 안전관리 지침에 따라 신속하게 조치할 수 있도록 한다.

제25조(금연구역지정) ① 병원 건물 실내 전체를 금연구역으로 지정하여 흡연으로 인한 화재를 예방하고, 쾌적한 진료환경을 조성한다. 다만, 흡연구역을 설치하는 경우에는「국민건강증진법」의 기준을 따른다.

②「국민건강증진법」에 의거하여 금연표지판 설치 및 스티커를 부착하고 병원 건물 전체가 금연구역임을 알려, 금연구역에서는 흡연이 이루어지지 않도록 홍보한다.

③ 금연구역에서 흡연자를 발견할 경우 즉시 제지하고 흡연구역으로 유도한다.

④ 금연구역 지정, 금연구역에서의 흡연자에 대한 조치사항은 금연관리 지침에 따른다.

제26조(홍보 활동) ① 원무과는 금연 활동을 위한 종합 계획을 수립하고 금연교육, 홍보, 금연구역 순찰, 시설물을 관리한다.

② 간호부는 금연클리닉 운영 등 흡연자가 금연할 수 있도록 지원하고, 환자 입원 시 환자 및 보호자에게 병원 시설내 금연을 공지하고, 금연 홍보활동에 참여한다.

③ 금연 홍보 활동에 대한 사항 및 부서별 임무는 금연관리 지침에 따른다.

제8장 의료기기 안전관리

제27조(담당자 선정) ① 병원은 의료기기의 안전한 관리를 위하여 의료기기관리관과 의료기기운용관을 지정한다.

② 의료기기관리관은 의료기기의 안전관리 업무를 총괄하며, 의료기기의 예방점검 및 유지관리를 위하여 총괄 계획을 수립하고 의료기기 안전관리 업무를 지휘․감독한다.

③ 의료기기운용관은 의료기기 사용 부서 물품출납 공무원이 담당하며, 부서별로 자체계획을 수립하고 계획에 따라 의료기기의 예방점검 및 유지관리 업무를 실시하여 의료기기로 인한 안전사고가 발생하지 않도록 한다.

제28조(관리등급) 의료장비심의위원회에서는 의료기기의 사용에 따른 환자 및 사용자에게 미치는 영향, 의료기기의 잠재적 위험요소와 관리를 위한 기술지원 등을 고려하여 고위험 의료기기, 일반 의료기기의 관리등급을 선정한다. (개정 2013.10.14)

제29조(예방점검) ① 고위험의료기기의 예방점검 주기는 년 1회를 원칙으로 하되, 의료기기의 용도 및 특성, 사용 상황을 고려하여 점검주기를 조정할 수 있다. (개정 2013.10.14)

② 고위험의료기기의 예방점검은 별도의 목록을 마련하여 정해진 계획에 따라 정기적으로 시행한다.

③ 병원 자체적으로 예방점검이 불가능한 의료기기의 경우 예방점검이 가능한 업체와 계약을 통하여 예방점검을 실시할 수 있다.

④ 신규 도입된 의료기기는 납품검사 검수로써 그해 예방점검을 대체할 수 있다.

⑤ 임대 의료기기는 협력 업체에 의뢰하여 예방점검을 시행한다.

⑥ 의료기기운용관은 부서에서 사용중인 의료기기의 사용법, 취급시 주의사항, 사용자 일상점검 방법 등을 교육한다. 필요시, 협력업체에 교육을 의뢰할 수 있다.

⑦ 의료기기의 관리등급, 예방점검 방법 및 절차, 의료기기 안전관리체계, 불용처분에 대한 절차는 의료기기 안전관리 지침에 따른다.

제30조(관리방법) ① 고위험 의료기기임을 알리는 표시(라벨 등)로 의료진 사이 정보 공유에 활용한다. 또한, 의료기기 예방점검 시행 유무 및 현장 식별을 위해 정상작동 확인 라벨을 부착한다.

② 의료기기운용관은 의료기기의 고장 발생 시 정상 작동하는 의료기기로 대체하고, 대체할 의료기기가 없을 경우 신속하게 수리될 수 있도록 조치하여 병원 이용객의 피해를 최소화 한다.

③ 의료기기운용관은 사용하는 의료기기의 노후화, 수리비용 과다 또는 고장, 부품의 공급차질 등의 사유로 더 이상 사용할 수 없다고 판단될 때에는 의료기기관리관에게 보고하고 의료기기를 반납한다.

④ 의료기기관리관은 의료기기운용관으로부터 반납 받은 의료기기에 대하여 의료기기 안전관리 지침에 따라 불용처분을 실시한다.

⑤ 의료기기운용관은 의료기기로 인한 부작용 및 안전사고 발생 시 안전조치를 취하고 환자안전 보고체계 지침에 따라 보고한다.

⑥ 의료기기관리관은 의료기기로 인한 안전사고의 원인을 분석하여 동일한 사고가 재발하지 않도록 관리한다.

부   칙

이 규정은 2013년 6월 3일부터 시행한다.

부   칙

이 규정은 2013년 10월 14일부터 시행한다.

부   칙

이 규정은 2015년 6월   일부터 시행한다.

20. 서울특별시서북병원 의료질관리규정

2013.06.03(제정)

2013.10.14.(개정)

2013.11.19.(개정)

2014.08.18.(개정)

2015.06.  (개정)

제1장  총 칙

제1조(목적) 본 규정은 서울특별시 서북병원 의료의 질 향상과 환자안전에 대한 절차를 개발하고 모니터링하여 안전하고 신뢰받는 의료서비스 제공을 통해 경쟁력을 확보하고 내부 효율성을 증대시켜 병원 미션을 실현하기 위하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(적용범위) 병원 차원의 질 향상과 환자안전 보고체계, 부서별 질 향상 활동, 지표관리 체계에 대한 사항은 다른 법령이나 조례․규칙에서 특별히 정한 경우를 제외하고는 본 규정에 따른다.

제3조(위원회) 병원내 의료질관리 및 환자안전을 위하여 분야별로 중요한 사항을 심의․의결하기 위해 다음과 같이 관련위원회를 설치한다.

① 의료서비스 전반의 질 향상과 환자안전을 유도하기 위하여 질 향상(QI) 활동 및 개선 활동을 목적으로 위원회를 설치하고 그 운영은 의료질관리위원회규정에 따른다.

② 안전관리체계를 확립하고 병원의 각종 안전사고를 미연에 방지하여 환자 및 직원의 안전과 건강보호를 목적으로 위원회를 설치하고 그 운영은 안전관리위원회규정에 따른다.

③ 적정진료 및 진료 질 향상 및 평가를 목적으로 위원회를 설치하고 그 운영은 진료위원회규정에 따른다.

④ 병원내 의료와 관련된 모든 감염을 예방하여 환자 및 직원의 안전과 건강보호를 목적으로 위원회를 설치하고 그 운영은 감염관리위원회규정에 따른다.

제2장 QI실 운영

제4조(설치) 병원 내 의료 질 향상 및 환자안전 관리 업무를 수행하기 위하여 병원장 직속의 QI실을 설치한다.

제5조(구성) ① QI실 실장은 진료부장의 추천을 받은 의사로, 병원장이 배치하며 QI실 업무를 총괄한다.

② QI실 팀장은 간호부장의 추천을 받은 6급 간호사로, 병원장이 배치하며 QI실에서    전담 근무한다.

③ QI실 담당자는 각 부서장의 추천을 받은 직원(간호사, 행정직, 의료기술직 등)으    로 병원장이 배치하며, QI실에서 전담 근무한다.

제6조(인사 관리) QI실에 근무하는 인력의 인사관리는 추천한 부서에서 시행한다.

제7조(업무) QI실은 다음과 같은 업무를 수행한다.

① 병원 차원의 질 향상 활동과 환자안전 활동을 위한 계획을 수립한다.

② 질 향상과 환자 안전 활동을 위한 자료의 수집, 분석, 개선활동에 참여한다.

③ 기관에서 측정해야 할 모든 지표를 파악하고 효율적인 지표관리를 지원한다.

④ 통계적 지식과 기술을 가지고 지표담당자, 부서 질 향상(QI) 담당자에게 특성화 교육을 실시하고, 모든 직원이 질 향상과 환자 안전 활동에 훈련될 수 있도록 필요한 교육을 실시하고 평가한다.

⑤ 질 향상 및 환자 안전 활동의 계획, 수행, 결과를 안전관리위원회와 의료질관리위원회에 보고하고, 질 향상 활동에 대한 평가를 공유한다.

⑥ 활동과 관련된 정보를 전 직원이 공유할 수 있도록 지원한다.

⑦ 부서 및 병원단위에서 시행하는 질 향상 및 환자 안전 활동을 지원한다.

⑧ 환자안전 보고체계 관리, 안전지킴이 선정 및 활동 지원, 환자 안전사고의 근본원인분석, 안전사고의 개선활동을 지원한다.

⑨ 매년 질 향상 및 환자안전 활동 결과를 QI 경진대회를 통해 전 직원과 공유하며, 포상금을 지급한다.

⑩ 질 향상 활동 후 업무로 전환한 내용에 대해 최소 1회/년 모니터링을 실시하며, 모니터링 결과에 따라 개선이 필요한 경우에는 이에 대한 개선활동을 하도록 하거나 동일 주제로 질 향상(QI) 활동을 재시행 하도록 요청할 수 있다.

⑪ 의료기관 인증재평가 및 질 향상 업무전반, 환자안전 관리, 고객 및 직원만족도의 업무를 수행한다.

⑫ QI실에서는 의료질관리위원회 및 안전관리위원회 운영을 지원한다.

제3장 운영체계 및 부서 질 향상(QI) 활동

제8조(책임과 의무) ① 병원장은 의료의 질 향상과 환자안전 활동에 대한 포괄적인 감독과 실행에 대한 최종적인 권한과 책임을 진다.

② 질 향상과 환자안전을 위해 필요시 위원회를 소집하고, 영역별 질 향상 지표와 부서 질 향상(QI) 활동계획을 승인한다.

③ 질 향상과 환자안전 활동의 활성화를 위해 직원이 분야별 전문성과 기술력을 갖추도록 지원한다.

④ 질 향상과 환자안전 활동을 위해 필요한 지지와 자원을 제공한다.

⑤ 기타 질 관리운영체계에 대한 사항은 질 관리 운영지침을 따른다.

제9조(계획 수립) ① 병원 차원의 질 향상 활동과 환자안전을 위한 활동을 계획하고 경영진은 활동계획 수립에 참여한다.

② 병원은 부서 질 향상 활동이 체계적이고 효율적으로 이루어 질 수 있도록 지원하고 관리한다.

③ 부서별 질 향상 담당자는 병원의 미션과 비전, 서울시 보건정책 방향, 환자안전과 질 향상 등을 고려하여 주제를 선정한다.

④ 부서별 질 향상 담당자는 활동을 시작하기 전에 계획서를 QI 담당자에게 제출하고, 수합된 주제들은 의료질관리위원회에서 검토하고 활동을 지원한다.

제10조(부서 질 향상 활동) ① 부서 질 향상 활동은 질 향상 활동방법(PDCA)을 적용하여 계획하고, 자료취합 및 분석을 위해 통계적인 도구와 기법을 사용한다.

② 질 향상 활동을 위한 자료의 수집과 분석빈도는 발생현황이나 부서의 사정에 따라 그 주기와 방식을 결정한다.

③ 부서별 질 향상 활동 결과는 QI실에 제출하고 의료질관리위원회 심의에 따라 경진대회에 참여한다. (개정2013.10.14)

④ 의료질관리위원회는 QI 경진대회를 통해 우수 활동 부서를 선정하고, 필요시 추후관리 QI 활동의 선정과 진행여부를 모니터링할 수 있다.

⑤ 주제 선정의 우선순위, 질 향상(QI) 활동방법, 활동의 공유에 대한 사항은 부서 질 향상 활동 지침에 따른다.

제4장 환자안전 보고체계

제11조(환자안전 보고체계) ① 병원은 환자안전 사고의 효율적인 관리를 위하여 환자안전 보고체계를 구축하고, 환자안전사고에 대한 원인분석 및 개선활동을 실시한다.

② 환자안전사고는 환자의 안전을 위협하는 사건이 발생했거나, 사고 발생 시 환자의 안전을 위협할 가능성이 있는 모든 사건으로, 등급(Lovel 0 ~ Lovel 6)에 따라 근접오류, 위해사건, 적신호사건으로 구분한다.

③ 환자 안전사고 등급에 따라 적절한 도구를 사용하여 원인분석을 실시한다.

④ 환자 안전사고의 정의, 분류기준, 환자안전 보고체계, 원인분석 방법은 환자안전 보고체계 지침에 따른다.

제12조(적신호사건) ① 적신호 사건(Level 5 이상) 발생 즉시 소속부서장과 병원장에게 보고한다.

② 관련 직원은 통합의료정보시스템(EMR)의 환자안전사고보고서를 작성하여 부서장의 결재를 받아 사건 발생 24시간 이내에 QI실에 제출한다.

③ QI실에서는 근본원인분석팀을 소집하여 15일 이내에 근본원인분석도구(RCA)를 이용하여 적신호사건의 근본원인분석을 실시한다.

④ 분석결과를 토대로 개선활동을 시행하며, 30일 이내에 개선활동 보고서를 작성하고 QI실에서는 안전관리위원회 및 병원장에게 보고한다. (개정2013.11.18)

제13조(위해사건) ① 위해사건(Level 3~4) 발생 즉시 소속팀장에게 보고한다.

② 환자안전 보고체계에 따라 3일 이내에 통합의료정보시스템(EMR)의 환자안전사고보고서를 작성하여 QI실에 제출한다.

③ 위해사건 관련부서 직원들은 매월 위해사건을 수합하여 안전지킴이의 주도하에 QI실의 도움을 받아 안전사고를 분석한다. 다만, 간호부는 간호감독 주도하에 병동 안전지킴이들과 함께 분석을 실시한다.

④ 분석결과를 토대로 관련부서는 개선활동을 수행하고 분기별로 개선활동 보고서를 작성하여 QI실에 보고한다.

⑤ QI실에서는 보고서를 수합하여 안전관리위원회 및 병원장에게 보고한다. (개정2013.11.18)

제14조(근접오류) ① 근접오류(Level 2 이하)가 발생한 경우 소속팀장에게 보고하고, 사건 발생  7일 이내에 통합의료정보시스템(EMR)의 환자안전사고보고서를 QI 담당자에게 제출한다.

② QI실에서는 분기별로 근접오류를 수합하여 안전지킴이, 간호감독과 함께 근접오류를 분석하고, 개선활동을 수행한다.

③ 반기별로 개선활동 보고서를 안전관리위원회 및 병원장에게 보고, 위원회는 결과를 공유하고 필요시 개선활동을 모니터링 한다. (개정2013.11.18)

제5장 지표관리체계

제15조(지표의 선정) ① 병원은 내․외부 고객만족도 향상 및 환자 안전사고의 효율적인 관리, 의료 질 향상을 위하여 핵심 지표를 선정하고 관리한다.

② 지표의 선정은 병원의 미션을 성취하기 위하여 환자와 직원의 안전을 최우선으로 한다.

③ 지표의 분류는 임상 질 지표, 관리 영역 지표, 환자 안전 지표로 구분하며, 지표 선정기준은 지표관리 지침에 따른다.

제16조(지표 관리) ① QI실에서는 부서별 관리지표의 현황을 파악하고 효율적인 지표관리를 할 수 있도록 지원한다.

② 지표관리자는 년 1회 이상 지표 관리와 관련된 교육을 이수하여야 한다.

③ 지표관리자는 적절한 분석 도구를 사용하여 지표를 분석하고, 지표 특성에 따라 모니터링 실시와 보고 주기에 맞추어 결과를 보고하고 공유한다.

④ 지표분석 및 지표관리 방법은 지표관리 지침에 따른다.

제17조(핵심 지표) ① 병원은 환자안전과 질 향상을 위하여 핵심 지표를 선정하고 모니터링을 통한 개선활동을 추진하고 관리한다.

② 환자안전 영역지표, 진단검사 영역지표, 영상검사 영역지표, 수술마취 영역지표, 이용도 영역지표, 의무기록 영역지표, 만족도 영역지표 등을 선정하고 관리한다.

③ 지표관리자 교육, 지표의 선정근거에 대한 사항은 지표관리 지침에 따른다.

제6장 표준진료지침

제18조(표준 진료지침 개발 선정) ① 표준진료지침은 진료위원회의 심의를 거쳐 의료질관리(QI) 위원회에서 선정한다.

② 표준진료지침은 진료의 다빈도, 주요질환 등 기관의 필요에 따라 선정할 수 있다.

제19조(표준 진료지침 개발 절차 및 사용)  ① CP개발 절차는 표준진료지침개발 지원지침에따라 개발된다.

② 개발된 CP는 2개월동안 시범기간을 거치며, 확인된 문제점을 개선한다.

③ CP 개발 또는 사용부서는 CP 사용에 대해 모니터링하고, 그 결과를 진료위원회에 보고한다

부   칙

이 규정은 2013년 6월 3일부터 시행한다.

부   칙

이 규정은 2013년 10월 14일부터 시행한다.

부   칙

이 규정은 2013년 11월 19일부터 시행한다.

부   칙

이 규정은 2014년 8월 18일부터 시행한다.(단, 당일까지 통합의료정보시스템(EMR)으로 환자안전보고서 작성이 어려울시에는 정상가동시부터 시행한다.)

이 규정은 2015년  6월  일부터 시행한다.

24. 서울특별시서북병원 임상시험심사규정

2013.  6.  3 (제정)

2015. 6.   (개정)

제1장  총  칙

제1조(목적) 이 규정은 서울특별시서북병원(이하‘병원’이라 한다)에서 인간과 인체유래물 등을 대상으로 하는 연구를 시행함에 있어 생명윤리 및 안전에 관한 법률제128440호 이하 ‘법률’이라 한다.)에 의거 인간의 존엄과 가치를 침해하거나 인체에 위해(危害)를 끼치는 것을 방지함으로써 생명윤리 및 안전을 확보하고 환자의 건강과 삶의 질 향상에 이바지함을 목적으로 한다.

제2조(적용범위) 생명윤리 및 안전에 관한 법률 및 식품의약품안정청장이 고시한 의약품 임상시험 관리기준(KGCP 이하“관리기준”이라 한다)에서 제시한 규정을 제외하고는 이 규정에 따른다.

제3조(정의) 이 규정에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.

1. “인간대상연구”란 사람을 대상으로 물리적으로 개입하거나 의사소통, 대인 접촉 등의 상호작용을 통하여 수행하는 연구 또는 개인을 식별할 수 있는 정보를 이용하는 연구를 말한다.

2. “연구대상자”란 인간대상연구의 대상이 되는 사람을 말한다.

3. “인체유래물”(人體由來物)이란 인체로부터 수집하거나 채취한 조직·세포·혈액·체액 등 인체 구성물 또는 이들로부터 분리된 혈청, 혈장, 염색체, DNA(Deoxyribonucleic acid), RNA(Ribonucleic acid), 단백질 등을 말한다.

4. “인체유래물연구”란 인체유래물을 직접 조사·분석하는 연구를 말한다.

5. “개인식별정보”란 연구대상자와 배아·난자·정자 또는 인체유래물의 기증자(이하 “연구대상자등”이라 한다)의 성명·주민등록번호 등 개인을 식별할 수 있는 정보를 말한다.

6. “개인정보”란 개인식별정보, 유전정보 또는 건강에 관한 정보 등 개인에 관한 정보를 말한다.

7. “익명화”(匿名化)란 개인식별정보를 영구적으로 삭제하거나, 개인식별정보의 전부 또는 일부를 해당 기관의 고유식별기호로 대체하는 것을 말한다.

제4조(기본 원칙) ① 인간과 인체유래물 등을 대상으로 하는 연구를 수행함에 있어 인간의 존엄과 가치를 침해하는 방식으로 하여서는 아니 되며, 연구대상자등의 인권과 복지는 우선적으로 고려되어야 한다.

② 연구대상자등의 자율성은 존중되어야 하며, 연구대상자등의 자발적인 동의는 충분한 정보에 근거하여야 한다.

③ 연구대상자등의 사생활은 보호되어야 하며, 사생활을 침해할 수 있는 개인정보는 당사자가 동의하거나 법률에 특별한 규정이 있는 경우를 제외하고는 비밀로서 보호되어야 한다.

④ 연구대상자등의 안전은 충분히 고려되어야 하며, 위험은 최소화되어야 한다.

⑤ 취약한 환경에 있는 개인이나 집단은 특별히 보호되어야 한다.

제5조(임상시험심사위원회 설치 및 운영) ① 병원의 생명윤리 및 안전을 확보하기 위하여 임상시험심사위원회(이하 “위원회”라 한다)를 설치 및 운영하여야 한다.

② 제1항에 의한 임상시험심사위원회는 생명윤리 및 안전에 관한 법률 제10조에 명시한 기관생명윤리위원회의 기능을 대체하고 위원회의 구성 및 운영에 관한 사항은 위원회의 세부 규정에 따른다.

③ 위원회는 다음의 업무를 수행한다.

1. 다음 각 목에 해당하는 사항의 심의

가. 연구계획서의 윤리적·과학적 타당성

나. 연구대상자등으로부터 적법한 절차에 따라 동의를 받았는지 여부

다. 연구대상자등의 안전에 관한 사항

라. 연구대상자등의 개인정보 보호 대책

마. 그 밖에 병원의 생명윤리 및 안전에 관한 사항

2. 병원에서 수행 중인 연구의 진행과정 및 결과에 대한 조사·감독

3. 그 밖에 생명윤리 및 안전을 위한 다음 각 목의 활동

가. 병원내의 연구자 및 종사자 교육

나. 취약한 연구대상자등의 보호 대책 수립

다. 연구자를 위한 윤리지침 마련

제6조(위원회 구성 및 운영) ① 위원회는 위원장 1명을 포함하여 5명 이상의 위원으로 구성하되, 하나의 성(性)으로만 구성할 수 없으며, 사회적·윤리적 타당성을 평가할 수 있는 경험과 지식을 갖춘 사람 1명 이상과 그 기관에 종사하지 아니하는 사람 1명 이상이 포함되어야 한다.

② 위원회의 위원은 병원장이 위촉하며, 위원장은 위원 중에서 호선한다.

③ 위원회의 심의대상인 연구·개발 또는 이용에 관여하는 위원은 해당 연구·개발 또는 이용과 관련된 심의에 참여하여서는 아니 된다.

④ 병원장은 병원에서 수행하는 연구 등에서 생명윤리 또는 안전에 중대한 위해가 발생하거나 발생할 우려가 있는 경우에는 지체 없이 위원회를 소집하여 이를 심의하도록 하고, 그 결과를 보건복지부장관에게 보고하여야 한다.

⑤ 병원장은 기관위원회가 독립성을 유지할 수 있도록 하여야 하며, 행정적·재정적 지원을 하여야 한다.

제2장  인간대상연구 및 연구대상자 보호

제7조(인간대상연구의 심의) ① 인간대상연구를 하려는 자는 인간대상연구를 하기 전에 연구계획서를 작성하여 위원회의 심의를 받아야 한다.

1. 사람을 대상으로 물리적으로 개입하는 연구 : 연구대상자를 직접 조작하거나 연구대상자의 환경을 조작하여 자료를 얻는 연구

2. 의사소통, 대인 접촉 등의 상호작용을 통하여 수행하는 연구: 연구대상자의 행동관찰, 대면(對面) 설문조사 등으로 자료를 얻는 연구

3. 개인을 식별할 수 있는 정보를 이용하는 연구 : 연구대상자를 직접ㆍ간접적으로 식별할 수 있는 정보를 이용하는 연구

② 제1항에도 불구하고 연구대상자 및 공공에 미치는 위험이 미미한 경우로서 위원회의 심의를 면제할 수 있다.

제8조(위원회의 심의를 면제할 수 있는 인간대상연구)

① 일반 대중에게 공개된 정보를 이용하는 연구 또는 개인식별정보를 수집․기록하지 않는 연구로서 다음 각 호의 어느 하나에 해당연구를 말한다.

1. 연구대상자를 직접 조작하거나 그 환경을 조작하는 연구 중 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 연구

가. 약물투여, 혈액채취 등 침습적(侵襲的) 행위를 하지 않는 연구

나. 신체적 변화가 따르지 않는 단순 접촉 측정장비 또는 관찰장비만을 사용하는 연구

2. 연구대상자등을 직접 대면하더라도 연구대상자등이 특정되지 않고 「개인정보 보호법」 제23조에 따른 민감 정보를 수집하거나 기록하지 않는 연구

3. 연구대상자등에 대한 기존의 자료나 문서를 이용하는 연구

②「의약품 등의 안전에 관한 규칙」별표 4 제2호 다목에 의한 취약한 환경에 있는 시험대상자 제2호 다목에 따른 취약한 환경에 있는 피험자(Vulnerable Subjects)를 대상으로 하는 연구는 위원회의 심의를 받아야 한다.<개정 2013.3.23.>

제9조(인간대상연구의 동의) ① 인간대상연구자는 인간대상연구를 하기 전에 연구대상자로부터 다음 각 호의 사항이 포함된 서면동의(전자문서를 포함한다. 이하 같다)를 받아야 한다.

1. 인간대상연구의 목적

2. 연구대상자의 참여 기간, 절차 및 방법

3. 연구대상자에게 예상되는 위험 및 이득

4. 개인정보 보호에 관한 사항

5. 연구 참여에 따른 손실에 대한 보상

6. 개인정보 제공에 관한 사항

7. 동의의 철회에 관한 사항

8. 그 밖에 위원회가 필요하다고 인정하는 사항

② 제1항에도 불구하고 동의 능력이 없거나 불완전한 사람으로서 보건복지부령으로 정하는 연구대상자가 참여하는 연구의 경우에는 다음 각 호에서 정한 대리인의 서면동의를 받아야 한다. 이 경우 대리인의 동의는 연구대상자의 의사에 어긋나서는 아니 된다.

“보건복지부령으로 정하는 연구대상자” 1. 아동복지법 제3조 제1호의 아동 2. 그 밖에 대리인의 서면동의가 필요하다고 보건복지부장관이 정하여 고시하는 사람

1. 법정대리인

2. 법정대리인이 없는 경우 배우자, 직계존속, 직계비속의 순으로 하되, 직계존속 또는 직계비속이 여러 사람일 경우 협의하여 정하고, 협의가 되지 아니하면 연장자가 대리인이 된다.

③ 제1항에도 불구하고 다음 각 호의 요건을 모두 갖춘 경우에는 위원회의 승인을 받아 연구대상자의 서면동의를 면제할 수 있다. 이 경우 제2항에 따른 대리인의 서면동의는 면제하지 아니한다.

1. 연구대상자의 동의를 받는 것이 연구 진행과정에서 현실적으로 불가능하거나 연구의 타당성에 심각한 영향을 미친다고 판단되는 경우

2. 연구대상자의 동의 거부를 추정할 만한 사유가 없고, 동의를 면제하여도 연구대상자에게 미치는 위험이 극히 낮은 경우

④ 인간대상연구자는 제1항 및 제2항에 따른 서면동의를 받기 전에 동의권자에게 제1항 각 호의 사항에 대하여 충분히 설명하여야 한다.

제10조(연구대상자에 대한 안전대책) ① 인간대상연구자는 사전에 연구 및 연구환경이 연구대상자에게 미칠 신체적·정신적 영향을 평가하고 안전대책을 마련하여야 하며, 수행 중인 연구가 개인 및 사회에 중대한 해악(害惡)을 초래할 가능성이 있을 때에는 이를 즉시 소속 기관의 장에게 보고하고 적절한 조치를 하여야 한다.

② 인간대상연구자는 질병의 진단이나 치료, 예방과 관련된 연구에서 연구대상자에게 의학적으로 필요한 치료를 지연하거나 진단 및 예방의 기회를 박탈하여서는 아니 된다.

제11조(개인정보의 제공) ① 인간대상연구자는 제9조제1항에 따라 연구대상자로부터 개인정보를 제공하는 것에 대하여 서면동의를 받은 경우에는 위원회의 심의를 거쳐 개인정보를 제3자에게 제공할 수 있다.

② 인간대상연구자가 제1항에 따라 개인정보를 제3자에게 제공하는 경우에는 익명화하여야 한다. 다만, 연구대상자가 개인식별정보를 포함하는 것에 동의한 경우에는 그러하지 아니하다.

제12조(기록의 유지와 정보의 공개) ① 인간대상연구자는 인간대상연구와 관련한 사항을 기록·보관하여야 한다.

② 연구대상자는 자신에 관한 정보의 공개를 청구할 수 있으며, 그 청구를 받은 인간대상연구자는 특별한 사유가 없으면 정보를 공개하여야 한다.

제13조(인간대상연구의 기록 및 보관 등) ① 인간대상연구와 관련된 기록(전자문서를 포함한다)은 다음 각 호와 같다.

1. 연구계획서 및 해당 연구를 심의한 위원회의 심의 결과(변경되었을 경우에는 변경된 연구계획서와 심의 결과를 포함한다.)

2. 연구대상자로부터 받은 서면동의서 또는 위원회의 서면동의 면제 승인서

3. 개인정보의 수집ㆍ이용 및 제공 현황

4. 연구 결과물 등이 포함된 연구 종료 보고서 및 연구의 진행과정 및 결과에 대한 위원회의 조사ㆍ감독 결과

② 인간대상연구자는 제1항에 따른 기록을 연구가 종료된 시점부터 3년간 보관하여야 한다.

③ 제2항에 따른 보관기간이 지난 문서 중 개인정보에 관한 사항은「개인정보 보호법 시행령」제16조에 따라 파기하여야 한다. 다만, 후속 연구, 기록 축적 등을 위해 보관이 필요한 경우에는 위원회 심의를 거쳐 보관기간을 연장할 수 있다.

제14조(정보 공개의 청구) ① 관련법 제19조제2항에 따라 자신에 관한 정보의 공개를 청구하려는 연구대상자(이하 “청구인”이라 한다)는 그 정보의 보관기간 이내에 별지 제7호서식의 정보 공개 청구서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 해당 연구를 심의한 위원회에 제출하여야 한다.

1. 해당 연구 참여 시 작성했던 동의서 사본 또는 그 연구의 연구대상자임을 증명할 수 있는 서류

2. 법정대리인의 경우 법정대리인임을 증명할 수 있는 서류

② 위원회는 제1항에 따른 정보 공개 청구서를 접수한 날부터 15일 이내에 해당 연구를 수행한 연구자에게 전달하여야 한다.

③ 연구자는 위원회로부터 정보 공개 청구서를 전달받은 날부터 30일 이내에 청구인이 공개를 요구한 정보를 위원회에 제출하여야 한다. 다만, 특별한 사유가 있어 정보를 공개할 수 없는 경우에는 그 사유를 위원회에 제출하여야 한다.

④ 위원회는 연구자로부터 제3항에 따른 정보나 정보를 공개할 수 없는 사유를 제출받은 날부터 10일 이내에 청구인이 요청한 정보를 열람할 수 있게 하거나 비공개 사유를 통지하여야 한다. 다만, 정보 공개를 청구한 날부터 60일 이내에 위원회가 공개여부 등을 청구인에게 통지하지 아니하였을 때에는 공개결정이 있는 것으로 본다.

⑤ 위원회는 정보 공개 과정에서 청구인과 연구자가 직접 대면하지 않도록 하여야 하며, 다른 연구대상자의 개인정보가 유출되지 않도록 필요한 조치를 하여야 한다.

⑥ 이 규정에서 정하지 않은 정보 공개의 절차 및 방법, 기록ㆍ보관 등에 필요한 사항은 위원회에서 회의로 정할 수 있다.

제3장  인체유래물연구

제15조(인체유래물연구의 심의) ① 인체유래물연구를 하려는 자는 인체유래물연구를 하기 전에 연구계획서에 대하여 위원회의 심의를 받아야 한다.

② 제1항에도 불구하고 인체유래물 기증자 및 공공에 미치는 위험이 미미한 경우에 해당하는 연구는 심의를 면제할 수 있다.

제16조(심의를 면제할 수 있는 인체유래물연구) 위원회의 심의를 면제할 수 있는 인체유래물연구는 다음 각 호의 연구로 한다.

1. 연구자가 개인정보를 수집ㆍ기록하지 않은 연구 중 다음 각 목의 연구

가. 인체유래물은행이 수집ㆍ보관하고 있는 인체유래물과 그로부터 얻은 유전정보(이하 “인체유래물등”이라 한다)를 제공받아 사용하는 연구로서 인체유래물등을 제공한 인체유래물은행을 통하지 않으면 개인정보를 확인할 수 없는 연구

나. 의료기관에서 치료 및 진단을 목적으로 사용하고 남은 인체유래물등을 이용하여 정확도 검사 등 검사실 정도관리 및 검사법 평가 등을 수행하는 연구

다. 인체유래물을 직접 채취하지 않는 경우로서 일반 대중이 이용할 수 있도록 인체유래물로부터 분리ㆍ가공된 연구재료(병원체, 세포주 등을 포함한다)를 사용하는 연구

라. 연구자가 인체유래물 기증자의 개인식별정보를 알 수 없으며, 연구를 통해 얻어진 결과가 기증자 개인의 유전적 특징과 관계가 없는 연구

2. 공중보건상 긴급한 조치가 필요한 상황에서 국가 또는 지방자치단체가 직접 수행하거나 위탁한 연구

제17조(인체유래물연구의 동의) ① 인체유래물연구자는 인체유래물연구를 하기 전에 인체유래물 기증자로부터 다음 각 호의 사항이 포함된 서면동의를 받아야 한다.

1. 인체유래물연구의 목적

2. 개인정보의 보호 및 처리에 관한 사항

3. 인체유래물의 보존 및 폐기 등에 관한 사항

4. 인체유래물과 그로부터 얻은 유전정보(이하 “인체유래물등”이라 한다)의 제공에 관한 사항

5. 동의의 철회, 동의 철회 시 인체유래물 등의 처리, 인체유래물 기증자의 권리, 연구 목적의 변경, 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 사항

② 제1항에도 불구하고 인체유래물연구자가 아닌 인체유래물 채취자로부터 인체유래물을 제공받아 연구를 하는 인체유래물연구자의 경우에 그 인체유래물 채취자가 인체유래물 기증자로부터 제1항 각 호의 사항이 포함된 서면동의를 받았을 때에는 제1항에 따른 서면동의를 받은 것으로 본다.

③ 인체유래물연구의 서면동의 면제에 관하여는 관련법 제16조제3항을 준용한다. 이 경우 “연구대상자”는 “인체유래물 기증자”로 본다.

④ 인체유래물연구자는 제1항에 따른 서면동의를 받기 전에 인체유래물 기증자에게 제1항 각 호의 사항에 대하여 충분히 설명하여야 한다.

⑤ 제1항에 따른 서면동의를 위한 동의서의 서식 등에 관하여 필요한 세부사항은 관련법에 따른다.

제18조(인체유래물등의 제공) ① 인체유래물연구자는 관련법 제17조제1항에 따라 인체유래물 기증자로부터 인체유래물등을 제공하는 것에 대하여 서면동의를 받은 경우에는 위원회의 심의를 거쳐 인체유래물등을 인체유래물은행이나 다른 연구자에게 제공할 수 있다.

② 인체유래물연구자가 제1항에 따라 인체유래물등을 다른 연구자에게 제공하는 경우에는 익명화하여야 한다. 다만, 인체유래물 기증자가 개인식별정보를 포함하는 것에 동의한 경우에는 그러하지 아니하다.

③ 제1항에 따라 인체유래물등을 제공할 경우 무상으로 하여야 한다. 다만, 인체유래물연구자가 소속된 기관은 인체유래물등의 보존 및 제공에 든 경비의 경우에는 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 인체유래물등을 제공받아 연구하는 자에게 경비지급을 요구할 수 있다.

④ 인체유래물연구자는 제1항에 따라 인체유래물등을 제공하거나 제공받았을 때에는 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 인체유래물등의 제공에 관한 기록을 작성·보관하여야 한다.

⑤ 인체유래물등의 제공 방법 및 절차, 경비의 산출, 그 밖에 필요한 세부사항은 관련법에 따른다.

제19조(인체유래물등의 보존 및 폐기) ① 인체유래물연구자는 동의서에 정한 기간이 지난 인체유래물등을 폐기하여야 한다. 다만, 인체유래물등을 보존하는 중에 인체유래물 기증자가 보존기간의 변경이나 폐기를 요청하는 경우에는 요청에 따라야 한다.

② 인체유래물연구자는 제1항에 따른 인체유래물등의 폐기에 관한 사항을 관련법이  정하는 바에 따라 기록·보관하여야 한다.

③ 인체유래물연구자가 부득이한 사정으로 인하여 인체유래물등을 보존할 수 없는 경우에는 위원회의 심의를 거쳐 인체유래물등을 처리하거나 이관하여야 한다.

④ 인체유래물등의 보존, 폐기, 처리 또는 이관 등에 필요한 세부사항은 관련법에 따른다.

제20조(인체유래물연구자의 준수사항) 인체유래물연구자의 인체유래물 기증자에 대한 안전대책 및 기록의 유지와 정보 공개에 관하여는 관련법 제10조 및 제12조를 각각 준용한다. 이 경우 “인간대상연구”는 “인체유래물연구”로, “연구대상자”는 “인체유래물 기증자”로 각각 본다.

제21조(비밀 누설 등의 금지) 감독대상기관 또는 그 종사자나 업무에 종사하였던 사람은 직무상 알게 된 개인정보 등의 비밀을 누설하거나 도용하여서는 아니 된다.

부  칙

이 규정은 2013년 6월 3일 부터 시행한다.

이 규정은 2015년 6월  일 부터 시행한다.

28. 서울특별시서북병원 윤리위원회규정

2003.10.15(제정)

2009. 5.20(개정)

2012. 7. 1(개정)

2013. 6. 3(전면개정)

제1조(목적) 이 규정은 병원을 이용하는 환자의 인격과 생명의 권리를 존중하며 환자 진료와 교육 및 의학연구 시 발생할 수 있는 각종 윤리적, 법적인 문제들에 대하여 심의 결정하고 자율적으로 준수하기 위한 서울특별시서북병원 윤리위원회(이하 “위원회”라 한다)의 운영에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(적용범위) 위원회의 설치운영에 관하여 타 법령이나 조례에서 특별히 정한 것을 제외하고는 이 규정에 따른다.

제3조(구성) ① 위원회는 위원장을 포함하여 7인 이내의 위원으로 구성한다.

② 위원회의 위원장은 병원장으로 하고 위원은 진료부장, 간호부장, 약제부장, 원무과장과 기타 병원장이 지명하는 자로 한다.

③ 심의․의결 사안에 따라서 외부인사의 구성이 필요할 시 병원장의 지명으로 자문을 구할 수 있다.

제4조(위원장) 위원장은 위원회의 회의를 소집하고 그 의장이 된다. 다만 위원장이 유고시에는 전결권자가 대행한다.

제5조(위원회의 기능) 위원회는 다음 사항을 심의․의결한다.

1. 공무원행동강령준수에 관한 사항

2. 의료윤리 기본계획 수립, 평가, 분석 및 조정

3. 진료질서 개선에 관한 사항(진료행위의 평가 및 시정)

4. 환자 불만 및 의료 부조리 관련사항

5. 의료분쟁에 관한 사항

가. 의료분쟁의 사전 예방 및 긴급대책에 관한 사항

나. 의료분쟁 발생 시 진상조사, 원인규명 및 해결방안에 관한 사항

다. 의료분쟁과 관련한 진료비 감면 및 위로금에 관한 사항

라. 기타 의료분쟁 조정에 관한 사항

6. 생명존엄성과 관련된 연명치료등 관련 조정에 관한 사항

7. 취약환자 권리보호에 관한 사항

가. 취약환자(아동학대, 노인학대, 성폭력, 가정폭력 피해자)의 권리보호 및 의료기관의 의무에 대한 사항

나. 학대의심환자 사례판정

다. 전문기관 또는 수사기관으로의 신고여부 결정

라. 취약환자의 권리와 안전의 보장을 위한 직원교육

마. 취약환자의 권리와 안전의 보장을 위한 환자 및 보호자 교육

8. 윤리교육(병원 윤리관련)

9. 직원의 윤리적 문제 해결에 관한 사항

10. 기타 의료윤리 강화에 필요한 사항

제6조(회의) ① 위원회는 재적위원 과반수의 출석과 출석위원 과반수의 찬성으로 결정한다.

② 위원장은 표결권을 가지며 가부동수인 경우에는 부결된 것으로 본다.

③ 정기회의는 년 1회로 하며, 임시회의는 위원장이 필요하다고 인정될 때 소집한다.

제7조(간사) ① 위원회의 간사 1인을 두되 간사는 서무팀장이 된다.

② 간사는 위원장의 명을 받아 위원회에 필요한 자료를 제출하고, 위원회의 서무에 관한 사항을 처리한다.

제8조(보고) 간사는 위원회의 회의결과를 회의록으로 작성하여 위원장에게 보고하여야 한다.

1. 회의일시 및 장소

2. 참석위원 성명

3. 심의사항 및 심의결과

4. 기타 위원회에서 필요하다고 인정하는 사항

제9조(위원의 직무)  ① 위원은 부의된 안건을 심의 의결하고 병원 윤리에 관련되는 사항에 대하여 지도 및 감독한다.

② 위원회에서는 병원윤리확립 추진성과에 대한 평가, 분석, 보완 및 향후 계획을 수립한다.

제10조(운영세칙) 이 규정에 명시되지 아니한 사항은 위원회의 심의를 거쳐 위원장이 따로 정할 수 있다.

부    칙

이 규정은 2003년 10월 15일부터 시행한다.

부    칙

이 규정은 2009년 5월 20일부터 시행한다.

부    칙

이 규정은 2012년 7월 1일부터 시행한다.

부    칙

이 규정은 2013년 6월 3일부터 시행한다.

붙임 1)

서울특별시 서북병원 윤리실천강령

제1장 목  적

제1조 서울특별시서북병원 전공무원(청원경찰 포함, 이하 ‘직원’이라 한다)은 저소득 시민의 건강증진과 행복한 삶을 위하고 환자중심 고객만족의 공공의료서비스 제공을 위한 직원들의 기본 자세 등 윤리실천강령을 제정하고 실천함을 목적으로 한다.

제2장 직원의 기본 업무자세

제2조 서울특별시서북병원은 결핵, 만성질환, 치매 및 재활환자 진료를 목적으로 한 공공의료 서비스 기관으로서 전 직원은 환자들의 만족을 최우선으로 한다.

제3조 환자를 항상 내 가족처럼 생각하고 창의적인 사고를 가지며 공명정대하고 합리적인 직무를 수행한다.

제4조 병원을 이용하는 환자들을 존중하고 사회적 소외계층인 행려, 노숙인 및 의료보장 환자를 편견없이 성실히 진료한다.

제5조 환자편의를 위한 공간 확보 및 청결한 시설관리로 쾌적한 진료환경을 제공하고 감염 예방에 대한 대책을 수립․시행한다.

제6조 환자들의 의료서비스 만족도 조사를 통해 불합리한 서비스는 즉시 개선하고 의료사고 방지를 위해 최대한 노력한다.

제3장 청렴 및 품위 유지를 위한 노력

제7조 환자에 대한 알권리를 존중하며 진료와 관련된 개인정보는 타인에게 유출되지 않도록 유의하여야 한다. 다만, 환자진료를 위해 개인정보를 제공하고자 할 경우에는 환자나 보호자의 동의 또는 소속 부서장의 승인이 있어야 한다.

제8조 리베이트 행위제한 등

① 의약품 및 의료장비 납품 업체 등에서 판매촉진을 목적으로 제공하는 금전, 물품, 편익, 노무, 향응 등의 리베이트를 수수하여서는 안된다.

② 환자진료 등의 활동과 직접 관련 없이 부수되는 비용을 환자에게 부담시켜서는 아니되며, 환자로부터 일체의 사례, 증여, 향응이나 편의를 제공받아서는 안된다.

제9조 예산을 목적 외로 사용하거나 관용차량 등 공용물과 예산사용으로 제공되는 항공마일리지, 적립 포인트 등 부가서비스를 정당한 사유 없이 사적 용도로 사용 수익하지 아니한다.

제10조 근무시간 내에는 직무에 전념하고, 공무원으로서 명예와 품위를 훼손하거나 복무규정 등을 위반하는 행위를 하여서는 안된다.

제4장 윤리강령 실천 및 위반시 조치

제11조 전 직원은 「서울특별시서북병원윤리실천강령」 및 「서울특별시공무원행동강령」을 준수하고 이를 위반하였을 경우에는 「서울특별시지방공무원 징계의 양정에 관한 규칙」에 정한 기준에 따라 처벌을 감수할 것을 다짐한다.

제5장 윤리강령

서북병원은, 의료가 제1의 임무임을 인식하고 모든 환자에게 최선의 진료를 제공한다.

서북병원은, 항상 구급 진료태세를 완비하고 사랑과 정성으로 환자를 보호한다.

서북병원은, 직원의 인화와 협동적 노력으로 친절하고 윤리적인 진료 분위기를 조성한다.

서북병원은, 부단한 연구와 교육훈련으로 의료발전에 기여하고 환자의 신뢰를 높인다.

서북병원은, 진료환경을 청결히 유지하고 감염 및 화재예방 등 안전관리에 주의 의무를 다한다.

서북병원은, 관계법규를 준수하고 모든 거래행위를 공정무사하게 처리한다.

서북병원은, 환자진료의 비밀을 지키고, 환자의 신앙적 관습을 존중한다.

서북병원은, 유관기관 및 단체와 상호협력하고 지역사회주민의 보건증진에 노력한다.

서북병원은, 도의적이며 적정한 홍보활동을 하고 타병원을 비방하거나 환자 유인행위를 하지 않는다.

서북병원은, 환자관리 시설장비 및 진료활동에서 과학적이고 객관적인 표준을 유지하고 향상시킨다.

서북병원은, 의약품 및 의료장비 납품 등과 관련하여 일체의 사례, 증여, 향응, 편의 등의

리베이트를 제공 받지 않는다

부    칙

이 규정은 2012년 7월 1일부터 시행한다.

부    칙

이 규정은 2013년11월 19일부터 시행한다.

제2장 산업안전보건분과위원회

제30조(목적) 산업안전보건분과위원회는 사업장에서 근로자의 위험 또는 건강장해를 위해 노사가 산업안전보건에 관한 중요한 사항에 대하여 함께 심의, 의결하고자 함.(산업안전보건법 제19조(산업안전보건위원회)제1항,제7항, 동법시행령제25조의2(산업안전보건위원회의 구성))

제31조(적용범위) 산업안전보건분과위원회의 설치운영에 관하여 다른 규정에 특별히 정한 것을 제외하고는 이 규정에 따른다.

제32조(구성) ① 산업안전보건분과위원회의 위원장은 원무과장으로 하고 근로자위원6명(서울시노동조합서북병원지부장 등)과, 사용자위원6명(서무팀장, 진료행정팀장, 간호행정팀장, 약제팀장, 시설팀장, 안전담당자(대행시 대행기관의 담당자)으로 구성한다.

② 본 분과위원회의 위원장은 회의를 총괄하고 의장이 된다.

제33조(기능) 본 분과위원회는 다음 사항을 심의․의결한다.(산업안전보건법 제19조(산업안전보건위원회)제2항

① 산업재해예방계획의 수립에 관한사항(법제13조)

② 안전보건관리규정의 작성 및 그 변경에 관한사항(법제31조)

③ 근로자의 안전, 보건교육에 관한 사항(법제31조)

④ 작업환경의 측정등 작업환경의 점검 및 개선사항(법제42조)

⑤ 근로자의 건강진단등 건강관리에 관한사항(법제43조)

⑥ 산업재해의 원인조사 및 재발방지대책의 수립에 관한사항(법

제19조의 2)

⑦ 산업재해에 관한 통계의 기록, 유지에 관하사항(법제13조)

⑧ 안전, 보건관리자의 수, 자격, 직무, 권한등에 관한 사항(법제

15조, 제16조)

제34조(회의) ① 본 분과위원회의 위원장은 회의를 총괄하고 의장이 된다.

② 정기회의는 분기마다 실시하고 임시회의는 위원장이 필요하다고 인정할 때 개최한다(동법시행령 제25조의4제1항)

③ 회의는 근로자 위원 및 사용자 위원 각 과반수의 출석으로 개의하며 출석위원 과반수의 찬성으로 의결(동법시행령 제25조의4제2항)

④ 근로자대표, 사업장대표, 안전관리자 또는 보건관리자는 회의에 출석하지 못 할 경우에는 당해 사업에 종사하는 자중에서 1인을 지정하여 위원으로서의 직무를 대리하게 할 수 있다. (동법시행령 제25조의4제3항)

⑤ 회의록 작성, 비치 : 위원회는 다음 사항을 기록 작성, 비치하되 회의록에는 출석인원 전원이 서명 날인하여야 하며, 작성한 날부터 3년간 보존(시행령 제25조의4제4항)

⑥ 산업안전보건분과위원회에서 의결하지 못한 경우 및 의결된 사항의 해석 또는 이행, 방법등에 관하여 의견의 불일치가 있을 때 근로자위원 및 사용자위원의 합의에 의하여 본원 안전관리위원회에 상정 또는 제3자 중재기관(안전관리위탁기관의 장, 작업환경측정기관의 장 등)중재를 받는다.(시행령 제25조의 5제1항)

⑦ 위원장은 산업안전보건분과위원회에서 심의, 의결된 내용 등 회의결과와 중재 결정된 내용 등을 공람, 부서게시판 게시 또는 기타 적절한 방법으로 직원들에게 신속히 알린다.(시행령 제25조의 6)

제35조(간사) 회의에 필요한 자료를 제출하고, 회무를 처리하기 위하여 간사 1인을 두되, 간사는 분과위원장이 지명하는 보건관리자로 한다.

제36조(보고) ① 간사는 회의결과를 회의록으로 작성하여 분과위원장의 심의를 거쳐 병원장에게 보고한다.

② 위원장은 산업안전보건분과위원회에서 심의, 의결된 내용 등 회의결과와 중재 결정된 내용 등을 공람, 부서게시판 게시 또는 기타 적절한 방법으로 직원들에게 신속히 알린다.(시행령 제25조의 6)

부    칙

이 규정은 2015. 8월부터 시행한다.

44. 서울특별시서북병원 건강증진병원위원회규정

2012. 9.25 (제정)

2015. 8. 26(전면수정)

제1조(목적) 건강증진병원위원회(이하“위원회”라 한다) 규정은 환자와 직원, 지역주민의 건강증진을 위해 건강한 환경과 조직문화를 창출하고, 지역사회가 참여하는 공공형 건강증진병원 사업 추진에 필요한 사항을 심의, 결정하는데 목적을 둔다.

제2조(구성) ① 위원회는 위원장을 포함하여 10 이내로 구성하고 위원은 진료부장, 간호부장, 약제부장, 원무과장, 간호1과장, 간호2과장이 되고 건강증진팀장이 간사가 된다.

② 위원장은 병원장이 되고 위원장의 유고시에는 전결권자가 대행한다.

③ 위원회는 사업의 원활한 수행을 위해 필요시 “건강증진병원 실무협의회”(이하“실무협의회”라고 한다)를 구성, 운영할수 있도록 하고 회의 소집 및 총괄은영은 간호2과장이 주관한다.

④ 실무협의회는 각 부서의 사업담당 팀장 또는 주무관으로 구성한다.

⑤ 위원회는 지역주민의 참여 및 의견 수렴이 필요한 경우 “서울특별시서북병원 시민참여위원회규정”에 의거 자문을 구할 수 있다.

제3조(임무) 위원장은 위원회를 총괄하고 실무위원장은 실무책임자로서의 소임을 담당한다.

① 위원장은 위원회를 총괄하고, 각 위원은 건강증진병원사업 계획 및 평가와 관련된 사항을 검토, 의결한다.

② 간호2과장은 필요시 “실무협의회”를 소집, 운영할 수 있다.

③ 간사는 위원회 실무를 담당하여 회의결과를 작성하여 위원장에게 보고한다.

제4조(기능) ① 위원회는 다음 각 호의 사항을 심의․의결한다.

1. 건강증진병원 사업 계획 및 평가에 관한 사항

2. 환자 및 직원, 지역주민의 건강증진에 관한 사항

3. 건강증진 환경 및 조직문화 조성에 관한 사항

3. 기타 위원장이 필요하다고 부의하는 사항

② 실무위원회는 다음 업무를 처리하고 심의한다.

1. 위원회가 지정한 프로젝트 수행, 건강증진병원 사업 추진 및 협조

2. 건강증진병원사업 계획 및 평가 참여 및 협조

제5조(회의) ① 정기회의는 연 2회 개최하며, 위원장이 필요하다고 인정할 때에 수시회의를 소집할 수 있다.

② 위원회는 재적위원 과반수 출석으로 개의하고, 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다.

제6조(운영세칙) 이 규정이 명시 되지 아니한 사항은 위원회의 심의를 거쳐 위원장이 따로 정할  수 있다.

부    칙

이 규정은 2012년 9월 25일부터 시행한다.

부    칙

이 규정은 2015년 8월 26일부터 시행한다.

46. 서울특별시서북병원 심폐소생술 관리위원회규정

2014. 8. 18 (제정)

제1조(목적) 이 규정은 서울특별시서북병원설치및운영에관한조례시행규칙 제11조의 규정에 의하여 설치되는 서울특별시서북병원 심폐소생술 관리위원회(이하 “위원회”라 한다)의 합리적이고 효율적인 운영을 위해 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(적용범위) 다른 규정에 특별히 정한 경우를 제외하고는 이 규정에 따른다.

제3조(구성) ① 심폐소생술 관리위원회는 위원장인 병원장을 포함하여 9인 이내의 위원으로 구성한다.

② 위원은 병원장이 위촉하며 진료부장, 간호부장, 약제부장, 원무과장, QI실장, 심폐소생팀 팀리더로 하며 당연직 위원이 된다.

③ 안건상정에 관여된 진료과장 및 관련 업무담당자를 위원에 포함시킬 수 있다.

④ 위원장이 부득이한 사유로 직무를 수행할 수 없는 때에는 진료부장이 그 직무를 대행한다.

제4조(기능) 위원회는 다음 사항을 심의․의결한다.

1. 심폐소생업무에 관한 기본계획 및 방침 사항

2. 서북병원 지침집 4.2.2 심폐소생술지침 제, 개정에 관한 사항

3. 원내 심폐소생활동 모니터링과 관련된 사항

4. 기타 위원장이 필요하다고 인정하는 사항

제5조(회의) ① 회의는 연 2회 정기회의를 개최하며, 위원장이 필요하다고 인정할 때에 수시회의를 소집할 수 있으며, 위원장은 회의를 총괄하고 의장이 된다.

② 위원회는 재적위원 과반수의 출석으로 개의하고, 출석위원 과반수의 찬성으로  의결한다.

③ 위원장은 의결에 있어 표결권을 가지며, 제2항의 의결결과 가부동수일 때에는  부결된 것으로 본다.

④ 필요한 경우 심의안건에 관한 사항에 대하여 관계 공무원으로부터 의견을 청취할 수 있다.

제6조(간사) 위원회의 회무를 처리하기 위하여 간사 1인을 두되, 간사는 QI실 팀장이 담당하고 각 업무 담당자를 서무로 지정하여 간사를 보조하게 할 수 있다.

제7조(회의록 작성) 간사는 회의의 의사를 정리하며 회의록을 작성하고 의결사항을 해당 부서에 통보하여 시행케 한다.

제8조(운영세칙) 이 규정에 명시되지 아니한 사항은 위원회의 심의를 거쳐 위원장이 따로 정할 수 있다.

부    칙

이 규정은 2014년 9월 25일부터 시행한다.

부    칙

이 규정은 2015년 8월 26일부터 시행한다.