	2015 시민건강포인트 운영 지침 -보건소

2015. 4

서울시 보건의료정책과

서울시 심뇌혈관질환예방관리사업단

	I	시민건강포인트 사업 개요	1
		1. 시민건강포인트의 개념	2
		2. 시민건강포인트 사업 목적	2
		3. 추진단계	3
	II	시민건강포인트 사업 내용	4
		1. 시민건강포인트 대상자 선정	5
		2. 시민건강포인트 대상자 등록	7
		3. 시민건강포인트 등록 대상자 교육	8
		4. 시민건강포인트 적립과 사용 방법	19
		5. 시민건강포인트 참여 의료기관의 역할	22
		6. 시민건강포인트 운영 보건소의 업무	23
	III	시민건강포인트 제도 평가	26
		1. 시민건강포인트 평가 목적	27
		2. 시민건강포인트 사업의 논리적 모형	27
		3. 시민건강포인트 평가지표	28
		4. 평가방법	28
	별첨		29
		1. 시민건강포인트 사업 참여 신청서(의료기관용)	30
		2. 시민건강포인트 대상자 등록 및 개인정보 활용 동의서	31
		3. 보건소 발견 환자의 진료 및 시민건강포인트 등록 의뢰서	32
		4. 시민건강포인트 등록환자에 대한 추천 교육자료 목록	33
		5. 시민건강포인트 표준 교육프로그램 설문지	41

I. 시민건강포인트 사업 개요

1. 시민건강포인트의 개념

□ “마일리지”와 유사한 시스템으로

① 1차 의료기관(이하 의원)을 정기적으로 방문

② 고혈압·당뇨 관리를 위한 교육을 받음

③ 의사의 평가에 따른(혈압, 혈당, 당화혈색소 수치 등) 관리 정도

등에 의해 획득한 포인트를 정기적으로 방문하는 1차 의료기관에서

검사·예방접종비용을 대신하여 사용하는 제도임

□ 의원의 경우 검사 및 진료 후 심뇌혈관질환발생위험평가 및 상담 서비스를 제공하고, 추가적으로 생활습관 개선 교육이 필요한 대상자는 의원에서 교육하거나 보건소 또는 제 3의 장소로 교육을 의뢰함

2. 시민건강포인트 사업 목적

□ 환자들에게 건강포인트를 제공하여 자가 관리 능력을 위한 동기를 부여하고, 1차 의료기관을 통한 지속적인 고혈압·당뇨의 관리를 통하여 시민의 건강수준 향상을 목적으로 함

❍ 보건소와 민간의료기관의 효율적 역할분담을 통한 고혈압·당뇨

환자 관리의 효과 제고

- 보건소의 예방관리 전문성 + 민간의료기관의 치료 전문성

3. 추진단계

❍ 1단계: 시범사업 추진

- 2013년 7개 자치구에서 시범사업 추진

- 보건소-민간의료기관 신뢰관계 형성

- 지역사회 내 만성질환 교육체계 구축

- 환자중심 자조교실 시범운영

❍ 2단계: 서울시 전 자치구로 점진적 확대 추진

- 참여 의료기관의 점진적 확대

- 심뇌혈관질환 예방관리교육 인프라 및 질 향상: 만성질환교육

자원 확대

- 환자중심 자조교실 확대보급

II. 시민건강포인트 사업 내용

1. 시민건강포인트 대상자 선정

가. 참여 의료기관

❍ 대상자 선정 기준은 <그림 1> 과 같음

<그림 1> 시민건강포인트 대상자 선정 기준

❍ <그림 1>의 기준에 따라 환자에게 시민건강포인트 사업에 대해 설명(홍보 리플렛 활용)하여, 동의하는 환자에 대해 시민건강포인트 대상자로 등록함.

나. 보건소

❍ 보건소 사업을 통한 등록가능 대상자의 발굴

- 진료실, 건강검진실, 대사증후군관리사업, 검진사후관리사업,

방문건강관리사업 등

<표 1> 보건소의 시민건강포인트 대상자 선정 기준

보건소 사업	우선순위 대상자
진료실	고혈압□당뇨 신환자, 미조절자, 복합상병자 등
건강검진실	고혈압□당뇨 2차 검진 대상자
대사증후군관리사업	동기부여 상담군B 대상자, 적극적 상담군 (이상지질혈증만 있는 사람은 제외)
검진사후관리사업	약물미복용 고혈압□당뇨 환자
방문건강관리사업	고혈압□당뇨 미조절자, 복합상병자(거동가능자)

❍ 보건소는 <표 1>의 기준에 의해 등록 가능한 대상자는 시민건강포인트 제도에 대해 설명하고, 시민건강포인트 사업에 참여하는 관내 의료기관에서 진료를 받도록 권고해야 함(별첨 3. 시민건강포인트 대상자 등록 의뢰서 참조).

다. 시민건강포인트 참여 제외 기준

<그림 2> 시민건강포인트 참여 제외 기준

2. 시민건강포인트 대상자 등록

가. 참여 의료기관

❍ 고혈압□당뇨 환자 발견 → <별첨 2> 시민건강포인트 대상자 등록 및 개인정보 활용 동의서 양식에 따라 등록 후 보건소 시민건강포인트 담당자에게 팩스로 전송

나. 보건소

❍ <표 2>의 기준에 의해 발견된 등록 가능한 환자를 민간의료 기관에 의뢰하여 등록을 권유함 (<별첨 3> 보건소 발견 환자 등록 의뢰서).

<표 2> 보건소 발견 환자 등록 전략

보건소 사업	등록 전략
진료실	의사 상담을 통한 사업안내
건강검진실	2차 검진 수검 후 등록유도
대사증후군관리사업	동기 부여 상담군 B 의사 상담 강화 상담을 통한 사업안내
검진사후관리사업	전화상담을 통한 사업안내
방문건강관리사업	방문상담을 통한 사업안내

3. 시민건강포인트 등록 대상자 교육

시민건강포인트 사업에서는 등록 환자가 다음과 같이 교육을 이수하였을 경우 교육포인트를 적립할 수 있음.

① 질환, 영양, 운동, 동기강화상담의 내용을 포함하는 4차례 교육

② 교육은 1회당 60분 이상을 하여야 하며, 실습교육과 병행하여야 함.

③ 집단교육은 10명 이하를 대상으로 하여야 함.

④ 사업단에서 추천한 교육 자료를 사용한 교육

⑤ 최초 교육 전과 최종 교육 후에 반드시 대상자에 대한 평가를

실시해야 함.

[ 표준교육프로그램 구성 및 운영 방안 ]

1. 교육 목표

고혈압 당뇨 환자가 표준화된 교육프로그램에 참여함으로써 임상적 지표의 변화, 질병관리 지식수준의 변화, 질병관리에 대한 자기효능감의 변화를 통해 심뇌혈관질환 발생율, 유병률, 사망률을 감소시키는데 있다.

2. 표준 교육

서울시 심뇌혈관질환예방관리사업지원단에서 개발한 표준교육프로그램(1회 60분, 총 4차)으로서 1회에 10명 이하가 참석한 교육.

3. 기본 교육자료

1) 서울시 심뇌혈관질환예방관리사업지원단, 고혈압 당뇨병 표준교육프로그램, 2013.

( https://spoint.seoul.go.kr  서울특별시시민건강포인트 > 보건소관계자 소식망 )

2) 질병관리본부, 고혈압 당뇨병 표준교육자료 (PPT) 및 교수지도안 (매뉴얼), 2012.

( http://www.cdc.go.kr  질병관리본부 > 자료실 > 일반자료 > 교육자료 )

( https://spoint.seoul.go.kr  서울특별시시민건강포인트 > 사업지침 및 관련자료 )

3) 질병관리본부,  심뇌혈관질환 역학과 관리, 2013, pp 1-139.

( http://www.cdc.go.kr  질병관리본부 > 자료실 > 일반자료 > 교육자료 )

4) 질병관리본부, 아주대학교, 고혈압 당뇨병 등록교육센터 등록환자 및 교육자를 위한 교육가이드라인 개발 연구보고서, 2012.

(http://www.cdc.go.kr  질병관리본부 > 자료실 > 일반자료 > 논문자료)

<별첨 4> 시민건강포인트 교육 추천자료 목록 참조

4. 교육 프로그램 구성과 운영

1) 질병관리본부에서 개발한 표준교육자료에 3가지 영역 추가 구성

추가 영역	내 용
교육전 기초위험요인 평가 (약식 형태)	① 기초 측정 – 체중, 키, 허리둘레, 혈압, 혈당 ② 질병관리 지식 – 5문항 ③ 질병관리에 대한 자기 효능감 – 5문항 ④ 환자 질병관리행태 – 11문항 (신환자 제외) ⑤ 일반 사항 – 6문항
동기강화교육	① 나의 위험요인 말하기 ② 내 위험요인의 관리방법 말하기 ③ 나에게 맞는 목표치 설정 ④ 실천 계획 작성하기 ⑤ 자가 관리 실천 다짐하기
교육 마무리 평가	① 동기강화교육 내용 반복 ② 질병관리 지식 – 5문항 ③ 질병관리에 대한 자기효능감 – 5문항 ④ 만족도

2) 기본이론과정과 실습과정을 같은 차시에 구성

3) 총 4차시로 구성

- 차시별 60분 (최소한 60분 이상 권장)

- 2주 프로그램 (주당 2차시씩) 또는 4주 프로그램 (주당 1차시씩) 권장하나

각 보건소의 사정에 따라 조정 가능함.

4) 교육 담당자

- 기초 위험요인평가 : 각 보건소의 사정에 따라 조정 가능함

- 질병관리교육 : 의사, 간호사, 보건의료 전문가 등

- 영양 교육 : 영양사

- 운동 교육 : 운동처방사

- 동기강화 : 각 보건소의 사정에 따라 조정 가능함

- 교육 마무리 및 평가 : 각 보건소의 사정에 따라 조정 가능함

5) 유의사항

- 키, 체중, 허리둘레는 직접 측정해서 기재함.

- 혈압 혈당의 경우 직접 측정하지 않고, 의원 자료 확인이 가능할 경우에는 해당 수치를 적으면 되고, 의원 자료 확인이 불가능할 경우에는 1차에는 등록자 본인이 진단을 통해 알고 있는 혈압과 혈당수치, 2차에는 등록자 본인이 알고 있는 가장 최근에 측정한 혈압 당뇨수치를 질문하여 기재함.

- 개인별로 기초측정을 실시할 때 나머지 교육참여자는 교육장소 및 교육담당자의 상황에 따라 설문조사를 자가기입 또는 면담조사방법으로 실시함.

- 기초위험환경요인 설문조사시 환자질병관리행태 항목은 새롭게 진단을 받은 신환자는 제외하고, 기존 환자를 대상으로만 조사하도록 함.

- 질병관리본부 표준교육자료 PPT이외 기존에 개발되어 있는 다양한 보조자료이 활용이 필요함. 특히 동기강화교육의 경우 고혈압 당뇨에 대한 자가관리 계획을 수립하고 실천하는 것을 용이하게 해 줄 수 있는 워크북 또는 기록지 형태의 보조자료를 활용하면 도움이 될 수 있음.

5. 표준교육 프로그램

□ 고혈압 환자 표준교육프로그램 구성

[고혈압 환자 표준교육프로그램]

일정		주제	영역	세부내용	담당 인력	시간
회	차시
1	-	교육전 환자설문조사(A (질병관리지식, 자기효능감, 질병관리행태)				10분
	1	고혈압 바로알기	질병관리	혈압과 혈압측정방법 고혈압 판단기준 자신의 혈압수치 인지(*)		20분
				고혈압 증상 고혈압 합병증 고혈압 위험요인 자신인의 고혈압 위험요인 파악(*)		25분
		고혈압 다스리기	질병관리	고혈압의 일반적 관리방법 약복용방법		5분
	2	고혈압 다스리기	운동	고혈압관리 운동 중요성 고혈압환자 적합운동 운동시 주의사항	운동	20분
			영양	고혈압관리 식사원칙 올바른 식사관리 저염식이(*)	영양	10분
			질병관리	응급상황에 대한 대처		5분
		고혈압 극복하기	질병관리 운동 영양	자신의 혈압조절목표 설정(*) 자신의 위험요인에 맞는 관리방법확인(*) 저염식 및 운동 실천의지확인(*) 다음 교육 참여 독려		25분
2	1	고혈압 다스리기	질병관리 운동 영양	저염식 및 운동실천여부 확인(*) 고혈압 관리방법의 확인		15분
			운동	운동진단(*) 올바른 운동방법 걷기운동자세(*) 운동전후 정리운동(*) 운동시 주의사항	운동	40분
	2	고혈압 다스리기	영양	고혈압관리 식사원칙 식생활 진단(*) 미각테스트(*) 식사일지쓰기(*)	영양	30분
		고혈압 극복하기	질병관리 운동 영양	자신의 혈압조절목표 확인(*) 자신의 위험요인과 관리방법 확인(*) 위험요인 관리방법의 실천계획(*) 자가관리 실천다짐(*)		30분
	-	교육후 환자설문조사B (질병관리지식, 자기효능감, 만족도)				5분

* : 동기강화 및 실습내용 포함

□ 차시별 교육내용 - 고혈압

[고혈압 1회 1차시 교육내용]

고혈압 1회 1차시 교육
교육전 (10분)		학습목표		환자의 고혈압 관리지식, 자기효능감 및 질병관리행태에 대한 파악을 통해 자신의 질병관리수준과 질병관리행태에 대한 관심을 유도할 수 있다.
		전개	도입	조사 목적, 내용 및 방법에 대한 설명
			본론	교육프로그램 구성에 대한 설명 환자설문조사 A (질병관리지식, 자기효능감, 질병관리행태)
			정리	적극적인 교육 참여 독려
고혈압 바로알기 (45분)	질병관리 (20분)	학습목표		혈압과 고혈압 판단기준에 대해 이해하고, 자신의 현재 혈압수치를 말할 수 있다.
		전개	도입	혈압과 고혈압의 개념 이해
			본론	혈압과 혈압측정방법 고혈압 판단기준 자신의 혈압수치 인지(*)
			정리	학습목표의 확인
	질병관리 (25분)	학습목표		고혈압 합병증의 위험을 알고 합병증 3가지 이상 기술할 수 있다. 고혈압의 위험요인을 3가지 이상 설명할 수 있다.
		전개	도입	고혈압관리의 중요성
			본론	고혈압 증상 고혈압 합병증에 대한 이해 고혈압 위험요인 자신의 고혈압 위험요인 파악(*)
			정리	학습목표의 확인
고혈압 다스리기 (5분)	질병관리 (5분)	학습목표		고혈압 관리를 위한 3가지 관리방법을 말 할 수 있다. 고혈압 약의 올바른 복용법을 설명할 수 있다.
		전개	도입	고혈압 위험요인
			본론	고혈압의 일반적 관리방법 약복용방법
			정리	학습목표의 확인

* : 동기강화 및 실습내용 포함

[고혈압 1회 2차시 교육내용]

고혈압 1회 2차시 교육
고혈압 다스리기 (35분)	운동 (20분)	학습목표		고혈압 환자에게 맞는 운동을 설명할 수 있다. 운동 시 주의사항을 설명할 수 있다.
		전개	도입	고혈압 관리를 위한 운동의 필요성
			본론	고혈압환자 적합운동 운동시 주의사항
			정리	학습목표의 확인
	영양 (10분)	학습목표		고혈압 관리를 위한 식사원칙을 3가지 이상 설명할 수 있다.
		전개	도입	식사 관리의 목적 및 필요성
			본론	고혈압관리 식사원칙 올바른 식사관리 저염식이(*)
			정리	학습목표의 확인
	질병관리 (5분)	학습목표		응급상황 시 대처법을 설명할 수 있다.
		전개	도입	고혈압 관리방법 설명
			본론	응급상황에 대한 대처
			정리	학습목표의 확인
고혈압 극복하기 (25분)	질병관리 운동 영양 (25분)	학습목표		자신의 혈압조절 목표수치를 말 할 수 있다. 자신의 고혈압 관리에 있어서 문제점을 파악할 수 있다.
		전개	도입	목표 수치, 위험 요인, 관리의 중요성 및 방법
			본론	자신의 혈압조절목표 설정(*) 자신의 위험요인에 맞는 관리방법 확인(*) 저염식 및 운동 실천의지확인(*)
			정리	학습목표의 확인 다음 교육에 참여할 것을 약속

* : 동기강화 및 실습내용 포함

[고혈압 2회 1차시 교육내용]

고혈압 2회 1차시 교육
고혈압 다스리기 (55분)	질병관리 운동 영양 (15분)	학습목표		자신의 위험요인과 관리방법을 설명할 수 있다.
		전개	도입	저염식 및 운동실천 자가관리 경험
			본론	고혈압 관리방법의 확인 저염식 및 운동실천(*)
			정리	학습목표의 확인
	운동 (40분)	학습목표		운동 전/후 스트레칭 방법을 3개 이상 시범 보일 수 있다. 걷기 운동의 올바른 자세를 시연할 수 있다.
		전개	도입	고혈압관리를 위한 운동관리
			본론	운동진단(*) 올바른 운동방법 :유/무산소 운동의 이해 및 구성 걷기운동자세(*) 운동전후 정리운동(*) : 스트레칭 운동시 주의사항
			정리	학습목표의 확인

* : 동기강화 및 실습내용 포함

[고혈압 2회 2차시 교육내용]

고혈압 2회 2차시 교육
고혈압 다스리기 (30분)	영양 (30분)	학습목표		자신의 식사행동에서 문제점을 파악할 수 있다. 저염식이 방법에 대해 설명할 수 있다.
		전개	도입	고혈압관리를 위한 식사관리
			본론	고혈압관리 식사원칙 식생활 진단(*) 미각테스트(*) 식사일지쓰기(*)
			정리	학습목표의 확인
고혈압 극복하기 (30분)	질병관리 영양 운동 (30분)	학습목표		자신의 고혈압 관리에 있어서 문제점을 파악하고, 스스로 문제해결방안을 계획할 수 있는 역량을 강화한다. 고혈압 자가관리 계획을 지속적으로 실천할 수 있는 능력을 습득한다.
		전개	도입	본인의 혈압수치 확인하기 실천계획 자가관리 경험 확인하기
			본론	자신의 혈압조절목표 확인(*) 자신의 위험요인과 관리방법 확인(*) 자가관리 문제점과 해결방안(*) 위험요인 관리방법의 실천계획(*)
			정리	자가관리 실천다짐(*)
교육후 (5분)		환자설문조사 B (질병관리지식, 자기효능감, 만족도)

* : 동기강화 및 실습내용 포함

❍ 당뇨병 환자 표준교육프로그램 구성

[당뇨병 환자 표준교육프로그램]

일정		주제	영역	세부내용		담당 인력	시간
회	차시
1	-	교육전 환자설문조사A (질병관리지식, 자기효능감, 질병관리행태)					10분
	1	당뇨병 바로알기	질병관리		혈당과 당뇨병 당뇨병 판단기준 자신의 혈당수치 인지(*)		20분
					당뇨병 증상 당뇨병 합병증 당뇨병 위험요인 자신의 당뇨병 위험요인 파악(*)		25분
		당뇨병 다스리기	질병관리		당뇨병의 일반적 관리방법		5분
	2	당뇨병 다스리기	영양		당뇨병관리 식사원칙 혈당조절식이 식품 바꿔먹기(*)	영양	20분
			운동		당뇨병관리 운동 중요성 당뇨병환자 적합운동 운동시 주의사항	운동	10분
			질병관리		약물관리 발관리 응급상황에 대한 대처		10분
		당뇨병 극복하기	질병관리 영양 운동		자신의 혈당조절목표 설정(*) 환자위험요인에 맞는 관리방법 확인(*) 혈당조절식이 및 운동 실천의지확인(*) 다음 교육 참여 독려		20분
2	1	당뇨병 다스리기	질병관리 영양 운동		열량조절식 및 운동실천여부 확인(*) 당뇨병 관리방법의 확인		20분
			영양		당뇨병관리 식사원칙 식생활 진단(*) 표준열량계산(*) 식사일지쓰기(*)	영양	40분
	2	당뇨병 다스리기	운동		운동진단(*) 올바른 운동방법 걷기운동자세(*) 운동전후 정리운동(*) 운동시 주의사항	운동	25분
		당뇨병 극복하기	질병관리 영양 운동		자신의 혈당조절목표 확인(*) 자신의 위험요인과 관리방법 확인(*) 위험요인 관리방법의 실천계획(*) 자가관리 실천다짐(*)		30분
	-	교육 마무리 / 교육후 환자설문조사B (질병관리지식, 자기효능감, 만족도)					5분

* : 동기강화 및 실습내용 포함

❍ 차시별 교육내용 - 당뇨병

[당뇨병 1회 1차시 교육내용]

당뇨병 1회 1차시 교육
교육전 (10분)		학습목표		환자의 당뇨병 관리지식, 자기효능감 및 질병관리행태에 대한 파악을 통해 자신의 질병관리수준과 질병관리행태에 대한 관심을 유도할 수 있다.
		전개	도입	조사 목적, 내용 및 방법에 대한 설명
			본론	교육프로그램 구성에 대한 설명 환자설문조사 A (질병관리지식, 자기효능감, 질병관리행태)
			정리	적극적인 교육 참여 독려
당뇨병 바로알기 (45분)	질병관리 (20분)	학습목표		혈당과 당뇨병 판단기준에 대해 이해하고, 자신의 현재 혈당수치를 말할 수 있다.
		전개	도입	혈당과 당뇨병의 개념 이해
			본론	혈당과 당뇨병 당뇨병 판단기준 자신의 혈당수치 인지(*)
			정리	학습목표의 확인
	질병관리 (25분)	학습목표		당뇨병 합병증의 위험을 알고 합병증 3가지 이상 기술할 수 있다. 당뇨병의 위험요인을 3가지 이상 설명할 수 있다.
		전개	도입	당뇨병관리의 중요성
			본론	당뇨병 증상 당뇨병 합병증에 대한 이해 당뇨병 위험요인 자신의 당뇨병 위험요인 파악(*)
			정리	학습목표의 확인
당뇨병 다스리기 (5분)	질병관리 (5분)	학습목표		당뇨병 관리를 위한 관리방법을 3가지이상 말할 수 있다.
		전개	도입	당뇨병 위험요인
			본론	당뇨병의 일반적 관리방법
			정리	학습목표의 확인

* : 동기강화 및 실습내용 포함

[당뇨병 1회 2차시 교육내용]

당뇨병 1회 2차시 교육
당뇨병 다스리기 (40분)	영양 (20분)	학습목표		당뇨병 관리를 위한 식사원칙을 3가지 이상 설명할 수 있다. 식품 바꿔먹기에 대한 예를 3가지이상 설명할 수 있다.
		전개	도입	식사 관리의 목적 및 필요성
			본론	당뇨병관리 식사원칙 혈당조절식이 식품 바꿔먹기(*)
			정리	학습목표의 확인
	운동 (10분)	학습목표		당뇨병 환자에게 맞는 운동을 설명할 수 있다. 운동 시 주의사항을 설명할 수 있다.
		전개	도입	당뇨병 관리를 위한 운동의 필요성
			본론	당뇨병환자 적합운동 운동시 주의사항
			정리	학습목표의 확인
	질병관리 (10분)	학습목표		약물관리, 발관리방법을 설명할 수 있다. 응급상황 시 대처법을 설명할 수 있다.
		전개	도입	당뇨병 관리방법 설명
			본론	약물관리 발관리 응급상황에 대한 대처
			정리	학습목표의 확인
당뇨병 극복하기 (20분)	질병관리 영양 운동 (20분)	학습목표		자신의 혈당조절 목표수치를 말 할 수 있다. 자신의 당뇨병 관리에 있어서 문제점을 파악할 수 있다.
		전개	도입	목표 수치, 위험 요인, 관리의 중요성 및 방법
			본론	자신의 혈당조절목표 설정(*) 자신의 위험요인에 맞는 관리방법 확인(*) 혈당조절식이 및 운동 실천의지확인(*)
			정리	학습목표의 확인 다음 교육에 참여할 것을 약속

* : 동기강화 및 실습내용 포함

[당뇨병 2회 1차시 교육내용]

당뇨병 2회 1차시 교육
당뇨병 다스리기 (60분)	질병관리 영양 운동 (20분)	학습목표		자신의 위험요인과 관리방법을 설명할 수 있다.
		전개	도입	혈당조절식이 및 운동실천 자가관리 경험
			본론	혈당조절식이 및 운동실천(*) 당뇨병 관리방법의 확인
			정리	학습목표의 확인
	영양 (40분)	학습목표		식생활에서 혈당을 줄이는 방법에 대해 설명할 수 있다.
		전개	도입	당뇨병 관리를 위한 식사관리
			본론	당뇨병관리 식사원칙 식생활 진단(*) 표준열량계산(*) 식사일지쓰기(*)
			정리	학습목표의 확인

* : 동기강화 및 실습내용 포함

[당뇨병 2회 2차시 교육내용]

당뇨병 2회 2차시 교육
당뇨병 다스리기 (25분)	운동 (25분)	학습목표		운동 전/후 스트레칭 방법을 3개 이상 시범 보일 수 있다. 걷기 운동의 올바른 자세를 시연할 수 있다.
		전개	도입	당뇨병관리를 위한 운동관리
			본론	운동진단(*) 올바른 운동방법 :유/무산소 운동의 이해 및 구성 걷기운동자세(*) 운동전후 정리운동(*) : 스트레칭 운동시 주의사항
			정리	학습목표의 확인
당뇨병 극복하기 (30분)	질병관리 영양 운동 (30분)	학습목표		자신의 당뇨병 관리에 있어서 문제점을 파악하고, 스스로 문제해결방안을 계획할 수 있는 역량을 강화한다. 당뇨병 자가관리 계획을 지속적으로 실천할 수 있는 능력을 습득한다.
		전개	도입	본인의 혈당수치 확인하기 실천계획 자가관리 경험 확인하기
			본론	자신의 혈당조절목표 확인(*) 자신의 위험요인과 관리방법 확인(*) 자가관리 문제점과 해결방안(*) 위험요인 관리방법의 실천계획(*)
			정리	자가관리 실천다짐(*)
교육후 (5분)		환자설문조사 B (질병관리지식, 자기효능감, 만족도)

* : 동기강화 및 실습내용 포함

6. 표준교육에 사용가능한 교육자료

1) 서울시 심뇌혈관질환예방관리사업지원단에서 개발하여 배포한 자료

- 고혈압 환자 교육자료 1-1 / 고혈압 환자 교육자료 1-2

- 고혈압 환자 교육자료 2-1 / 고혈압 환자 교육자료 2-2

- 당뇨병 환자 교육자료 1-1 / 당뇨병 환자 교육자료 1-2

- 당뇨병 환자 교육자료 2-1 / 당뇨병 환자 교육자료 2-2

2) 고혈압·당뇨 환자 교육·상담 표준자료집, 서울시/서울시심뇌혈관질환예방관리사업단, 2013

- 질병관리본부 개발자료

- 강북삼성병원 개발자료

- 대구광역시 고혈압·당뇨병 관리사업단 개발자료

3) 기타(서울시 심뇌혈관질환예방관리사업지원단에 제출하여 승인을 획득한 자료)

4. 시민건강포인트 적립과 사용 방법

가. 포인트 부과기준

❍ 등록 포인트: 3,000포인트 (최초 등록 시 1회만 인정)

❍ 교육 포인트: 교육과정 참가 정도에 따라 최대 9,000포인트

- 교육 참여 당 2,000포인트, 최대 4회 참여 가능

- 교육과정 수료 시 1,000포인트 추가제공

- 등록이전(6개월) 교육포인트 소급 가능

❍ 방문 포인트: 최초지정 동일민간의원 이용 시 1,000포인트

(월 1회 인정, 8회/년 인정)

❍ 성과 포인트: 목표혈압 및 혈당 유지 시 3,000포인트 (연 1회 인정)

- 환자의 등록일부터 1년이 경과된 이후 혈압과, 당화혈색소 측정값을 기준으로 지급, 환자의 진료일이 1년 경과일과 정확히 일치하기 어려우므로 등록한 월 기준으로 13개월 말일에 성과포인트 지급 여부를 결정

- 고혈압환자는 지급결정일로부터 최근 측정한 3회 혈압의 평균값이 140/90mmHg이하일 경우

- 당뇨병환자는 지급결정일로부터 최근 3개월안에 측정한 당화혈색소 값이 7.0% 이하일 경우

- 최근 1년 동안 6회 이상 동일민간의원을 방문한 투약대상자에 한함

- 고혈압, 당뇨병 복합질환자는 각각 목표에 따라 최대 4,000포인트 수령가능

<표 2> 시민건강포인트 구성

구분	포인트	최대부여 포인트(연)	비고
등록 포인트	3,000	3,000	최초 등록 시에만 제공
교육 포인트	2,000	9,000	교육 수료 시 1,000포인트 추가 제공 온라인 교육 1,000P 인정, 최대 4,000P
방문 포인트	1,000	12,000	월 1회, 8회/년 인정
성과 포인트	2,000	6,000	고혈압□당뇨병 조절 성공 시 연 1회 제공
계		30,000	연 20,000포인트 이내 누적가능
의원포인트	5,000	1,500,000	환자 등록 및 교육시 5,000/명(년1회)제공 의원 1개소당 등록환자 30명 이상부터 인정

나. 포인트 적립

❍ 포인트 적립: 최대 30,000포인트까지 부여되나 연 20,000포인트까지 누적됨.

❍ 포인트 유효기간: 최종 포인트 적립일로부터 1년간

다. 포인트 사용

❍ 포인트 사용

- 5,000포인트 누적 시점부터 10포인트 단위로 사용 가능

- 동일의료기관에서 필수검사료 본인부담금으로 차감가능

(10포인트 = 10원)

고혈압 필수검사 항목: 연 1회

콜레스테롤4종 혈액검사

공복혈당검사

심전도

흉부X선검사

당뇨병 필수검사 항목

공복/식후2시간 혈당검사(전혈)

당화혈색소검사(1회/3개월)

콜레스테롤 4종 혈액검사

심전도, 흉부X선 검사

소변검사(또는 미세단백뇨검사, 1회/1년)

기타

예방접종: 인플루엔자, 폐렴구균 등

- 최초 등록기관이 아닌 참여의료기관에서 포인트 사용은 불가능(단, 폐업이나 이사는 예외)

- 시범사업 전 합의된 필수검사료 변동 발생 시 보건소에 1개월이전에 공지하여야 함

- 필수검사 항목은 시범사업 운영과정 중 변경될 수 있음

라. 포인트 관리

❍ ｢시민건강포인트 정보관리시스템｣에 의한 자동관리

- 등록, 교육, 진료에 대한 정보입력 시 자동 산출 → 포인트정보 SMS 자동제공

❍ 포인트 소멸: 추구관리가 이루어지지 않는 기간이 1년 초과 시 자동소멸

- 11개월 이상 등록 의료기관(또는 보건소 교육)을 이용하지 않을 경우

→ 포인트 정보 소멸안내 SMS 자동제공 → 12개월 초과 시

누적포인트 자동소멸

- 단, 의료기관 폐업 또는 이사를 간 경우 포인트 유지

(재등록 시 사용가능)

5. 시민건강포인트 참여 의료기관 역할

❍ 시민건강포인트사업 안내: 리플렛, 포스터 활용

❍ 참가동의서 작성 및 등록: <별첨 2> 시민건강포인트 대상자 등록 및 개인정보 활용 동의서 활용

❍ 의사 상담 안내 또는 만성질환 교육프로그램 예약

❍ 등록환자에 대한 지속적 관리: <표 5>시민건강포인트 등록환자에 대한 의료기관 제공 서비스(예) 참조

❍ 포인트 정산

<표 5> 시민건강포인트 등록환자에 대한 의료기관 제공 서비스(예)

항목	내용
케어플랜 수립 및 진료	치료계획 및 환자분류 • 기초정보 입력 • 신체계측, 각종 검사 • 동반질환 및 합병증 평가 • 심혈관질환 위험도 평가, HRA
상담 및 교육	상담: 직접상담, 전화상담 • 환자교육 : 개인, 집단 • 환자 자가 관리 교육 • 질병관련 정보와 교육자료 제공
합병증 및 동반질환 검사	당뇨병 : 당화혈색소검사(1회/6개월), 소변검사(또는 미세단백뇨, 1회/1년), 안저검사(1회/1년), 발 검사(1회/1년), 혈중지질검사(1회/1년), 심전도(1회/1년) 등 고혈압 : 흉부촬영, 심전도, 소변, 혈액검사, 안저검사 등
알림서비스	SMS, E-mail
부가 서비스	예방접종(인플루엔자, 폐렴구균 등)

6. 시민건강포인트 운영 보건소 업무

가. 시민건강포인트 사업 홍보

❍  구민과 다양한 이해관계자를 대상으로 홍보를 시행함

1) 구민 대상 홍보

□ 매스미디어를 통한 홍보

❍ 지역신문이나 방송을 통한 홍보

보건소에서 기사 정보를 제공

시민건강포인트 사업 참여를 유도하는 내용과 실제 진행되고 있는 사업내용과 행사 등을 작성하여 기사를 제공하거나 현장으로 기자가 방문하도록 정보를 제공함

- 자치구별 케이블 방송사를 이용

□ 전광판 활용 홍보

❍ 유동인구가 많은 지하철 역사나 도로변 및 대형 건물 옥상의 전광판 등을 활용

□ 다중이용시설 매체 활용 홍보

❍ 구청이나 보건소 건물 등 공공기관의 내 TV를 활용하여 홍보용 영상을 내보냄

□ 차량을 이용한 홍보 지원

❍ 관내 차량에 사업 스티커를 부착 또는 랩핑하여 홍보

❍ 버스차량 홍보

보건소별 시내버스 및 마을버스에 대해 광고 수행

버스내벽: 사업안내 스티커 및 포스터 부착

버스 외벽: 사업 포스터 등 랩핑

□ 포스터, 리플릿 등 홍보물 활용 홍보

❍ 의료기관, 보건소, 주민자치센터, 자치구 관내 체육시설, 아파트 단지, 미용실, 약국, 은행 등 유동 인구가 많은 곳에 시민건강포인트 사업 홍보용 포스터, 리플릿 등을 배부하여 부착 혹은 배치하도록 협조

□ 뉴스레터를 통한 홍보

❍ 서울시와 서울시 시민건강포인트 시범 보건소에 참여하고 있는 자치구 보건소 직원, 관련기관 담당자, 구청 E-mail(PCRM 등록자) 등을 통하여 사업관련 정보와 자료를 제공

- 뉴스레터  제작자 : 서울시 심뇌혈관질환예방관리사업단

- 뉴스레터 내용: 사업 실적, 행사·교육 일정 안내, 보건소 소식(담당자 인터뷰, 보건소별 소식 등), 보건의료 관련 최신 정보 등 게재

- 발송 시기: 매월 말일

- 발송 방법: E-mail 발송

□ 사업설명회

❍ 협회·단체 협의회 회의 시 시민건강포인트에 대한 설명회 개최

❍ 지역사회주민대상 시민건강포인트 사업 소개; 심뇌혈관질환 예방관리 건강강좌 개최

❍ 지역사회 의사회 등 보건의료인 전문단체, 참여 의료기관과 연계하여 건강강좌 개최

2) 참여 의료기관 대상 홍보

❍ 참여 의료기관 대상으로 하는 사업설명회 개최

❍ 보건소-자치구의사회, 보건소-참여의료기관 ‘시민건강포인트

사업 협약’ 체결

3) 기타

❍ 만성질환 교육프로그램 운영

❍ 민간의료기관에 환자의뢰

❍ remind/recall 서비스 제공

❍ 시민건강포인트 정보 체계 운영

❍ 시민건강포인트 상환

III. 시민건강포인트 사업 평가

1. 시민건강포인트 평가 목적

❍ 시민건강포인트 평가는 다음의 두 가지 목적을 가지고 수행됨.

가. 시민건강포인트 사업을 수행중인 보건소에서 사업개선을 위한 사업모니터링 및 평가

나. 서울시 차원에서 시민건강포인트 사업의 효과 및 효율 평가

2. 시민건강포인트 사업의 논리적 모형

3. 시민건강포인트 평가지표

❍ 평가지표

평가지표	세부항목	평가요소
구조	자원 확보의 적절성	- 전담인력 및 영양․운동교육 인력의 확보 · 전담인력 · 파트타임인력(지역사회 인력)
		- 교육장소의 다양성과 적합성 - 교육실시 장소 수
	사업 연계와 조정	- 보건사업 간의 연계·협력 정도
활동	의료기관참여	- 참여의료기관의 비율
	등록관리	- 시민건강포인트 등록대상자수
		- 보건소에서 의뢰하여 등록된 환자수
	지속관리	- 누적 시민건강포인트 점수
		- 등록환자 1인당 평균 시민건강포인트 점수
	교육이수	- 표준교육프로그램 참여자수
		- 표준교육프로그램 수료자수
	자조모임	- 환자 자조모임 결성 여부
		- 환자자조모임 리더수
결과	고혈압·당뇨 관리결과	- 대상자 중 성과지표 달성 비율
	건강형평성 기여	- 대상자 중 성과지표 달성율
		- 시민건강포인트 등록자 중 취약계층 비율

4. 평가방법

❍ 분기별(매 분기 종료 후 1주일 이내) 평가지표 관련 자료를 서울시에  보고하여야 함

❍ 단, 전산시스템을 통해 산출되는 자료는 별도로 보고하지 않음

IV. 별첨

<별첨 1>

서울시 시민건강포인트사업 참여 신청서
의료기관명
의료기관 주소
의료기관 연락처
개설자 명
청구프로그램	의사랑 / 비트 / 기타( )
환자들에게 건강포인트를 제공하여 자가 관리 능력을 위한 동기를 부여하고, 1차 의료기관에서 지속적으로 고혈압·당뇨를 관리 받을 수 있도록 유도하는 것을 목적으로 하는 서울시 시민건강포인트사업에 참여의료기관으로 등록하고자 신청합니다. 년 월 일 ◯◯구 보건소장 귀하

<별첨 2>

(별지 제  호 서식)

시민건강포인트 등록 및 개인정보 제3자 제공에 관한 동의서

○○의원은 서울시 시민건강포인트사업에 참여하고 있는 의료기관입니다. 따라서 귀하께서 시민건강포인트사업에 등록하는 경우 고혈압·당뇨 관리를 위하여 지속적으로 ○○의원에서 진료를 받을 경우 건강포인트를 부여받을 수 있으며, 적립된 건강포인트는 ○○의원에서 검사 및 예방접종 비용으로 사용할 수 있습니다.

서울시 시민건강포인트에 등록 할 경우 ○○의원으로부터 취득한 개인정보 및 진료기록은 『개인정보보호법』 제 17조 규정에 따라 타인에게 제공, 활용 시 본인의 동의를 얻어야 하는 정보입니다.

이에 본인은 서울시 시민건강포인트 사업 등록과 다음과 같은 개인정보 및 진료기록을 제공하는데 동의합니다.

다음의 개인정보를 서울시 ○○구 보건소와 서울시(또는 서울시가 지정하는 자)에 제공하여 고혈압, 당뇨병환자의 건강관리 및 사업의 평가를 통한 정책 자료로 활용되며, 서울시 심뇌혈관질환관리 소식지를 수신하는 데 동의하시면 사업단에서 선생님의 이메일로 소식지를 전송해 드리겠습니다.

1. 제공할 정보의 내용

개인식별정보 : 성명, 주민등록번호, 연락처, 우편번호, 주소지. 이메일

환자진료정보 : 진료구분(1:당뇨,2고혈압,3:당뇨+고혈압), 진료년월일, 최대투약일수, 다음진료일, 검진코드

진료비용 : 진료비 중 환자의 본인부담금

2. 보유 및 이용기간 : 개인정보 중 성명, 주민등록번호, 진료기록은 영구보존이 필요한 경우 영구보존할 수 있습니다.

3. 개인정보  수집 동의에 거부하실 수 있으며, 동의 거부 시 사전통지 없이 시민건강포인트사업 지원이 제한됩니다.

동의하신 정보는 위의 목적 외에 활용되지 않음을 약속드리며, 사업 등록 후 원하지 않을 경우 해당 정보는 폐기됨을 알려드립니다.

201 년   월   일

의료기관 명:                            (인)

동의자 명:                              (인)

주소:

이메일:

연락처:

<별첨 3>

보건소 발견 환자의 진료 및 시민건강포인트 등록 의뢰서
의뢰일	201 년 월 일
의뢰환자 정보	성명
	주민등록번호	-
	전화번호
	의뢰 이유(상병)
의뢰 의료기관	의료기관 명
	주소
	전화번호
◈ 환자 상태 및 의뢰 내용
◈ 첨부자료: 보건소 시행 검사 결과지( )
등록 결과 통보 요망 ( )
보건소 담당자 정보	성명
	전화번호
○○ 구 보건소장

<별첨 4> 시민건강포인트 교육 추천 자료 목록

(1) 서울시 심뇌혈관질환예방관리사업지원단 자료

No.	대상자	자료종류	제목	내용
1	고혈압환자	PDF	고혈압 다스리기 1-1	고혈압 정의
				고혈압 측정법
				고혈압 진단
				고혈압 증상
				고혈압 합병증
				고혈압 위험요인
				고혈압 관리
				고혈압 약 먹기
2			고혈압 다스리기 1-2	표준체중 알기
				운동하기
				운동방법
				식사관리
				나트륨 줄이기
				고혈압 극복하기
3			고혈압 다스리기 2-1	고혈압 관리방법
				고혈압 식사원칙
				식생활습관 진단
				미각테스트
				식사일기 써보기
4			고혈압 다스리기 2-2	운동습관 진단
				운동방법
				고혈압 극복하기
				나의 혈압관리 실천계획
5	당뇨병 환자	PDF	당뇨병 다스리기 1-1	당뇨병 정의
				당뇨병 증상
				당뇨병 합병증
				당뇨병 진단
				당뇨병 관리
6			당뇨병 다스리기 1-2	식사관리
				운동하기
				운동방법
				약물관리
				발관리
				당뇨관리
				당뇨병 극복하기
7			당뇨병 다스리기 2-1	당뇨병 관리방법
				당뇨병 식사원칙
				식생활습관 진단
				식사관리
				식사일지 써보기
8			당뇨병 다스리기 2-2	운동습관 진단
				운동하기
				운동방법
				당뇨병 극복하기
				나의 혈당관리 실천계획

(2) 질병관리본부 자료

No.	대상자	자료종류	제목	내용
1	고혈압환자	PDF	고혈압_기본이론 과정	고혈압 정의
				고혈압 원인
				고혈압 진단
				고혈압 합병증
				고혈압 관리
2			고혈압_고급실습 과정	고혈압 측정법
				약물 치료 따라잡기
3			고혈압_기본영양 이론	식생활관리의 필요성
				식사원칙
				나트륨 정의 및 위험성
4			고혈압_영양실습 과정	고혈압: 식단 관리
				미각테스트
				영양성분표 보는 법
				식사일지 작성법
5			고혈압_기본운동 이론	운동의 필요성
				운동방법
				주의사항
6			운동실습	운동방법
				준비/정리운동: 스트레칭
				유산소운동: 걷기
7	당뇨 환자	PDF	당뇨_기본이론과정	당뇨 정의
				당뇨 원인
				당뇨 진단
				당뇨 합병증
				당뇨 관리
8			당뇨_고급실습과정	당뇨 측정법
				약물 치료 따라잡기
9			당뇨_기본영양이론	식생활관리의 필요성
				식사 원칙
				혈당관리
10			당뇨_영양실습과정	당뇨: 식단 관리
				식사일지 작성법
11			당뇨_기본운동이론	운동의 필요성
				운동방법
				주의사항
12			운동실습	운동방법
				준비/정리운동: 스트레칭
				유산소운동: 걷기
13	일반인	PDF 소책자	심뇌혈관질환 예방관리 9대 생활수칙	① 담배는 반드시 끊습니다. ② 술은 하루에 한, 두잔 이하로 줄입니다. ③ 음식은 싱겁게 골고루 먹고, 채소와 생선을 충분히 섭취합니다. ④ 가능한 한 매일 30분 이상 적절한 운동을 합니다. ⑤ 적정체중과 허리둘레를 유지합니다. ⑥ 스트레스를 줄이고, 즐거운 마음으로 생활합니다. ⑦ 정기적으로 혈압, 혈당, 콜레스테롤을 측정합니다. ⑧ 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증(고지혈증)을 꾸준히 치료합니다. ⑨ 뇌졸중, 심근경색증의 응급증상을 숙지하고 발생 즉시 병원에 갑니다.
14	일반인	플래시	심뇌혈관질환 예방관리 9대 생활수칙

(3) 강북삼성병원

No.	대상자	자료종류	제목	내용
1	고혈압 환자	CD (PPT_읽기전용)	고혈압쉽게알기: 슬라이드가이드북	고혈압 정의
				고혈압 원인
				고혈압 증상 및 합병증
				고혈압 관리
				Q&A
2	당뇨 환자	CD (PPT_읽기전용)	당뇨병 쉽게 알기: 슬라이드 가이드북	당뇨병 정의
				당뇨병 분류 기준
				당뇨병 증상
				당뇨병 원인
				당뇨병 진단
				당뇨병 합병증
				당뇨병 관리
3	고혈압∙당뇨 환자 일반인	CD (PPT_읽기전용)	이상지질혈증 쉽게알기: 슬라이드 가이드북	콜레스테롤 정의
				이상지질혈증 정의
				이상지질혈증 증상 및 합병증
				이상지질혈증 원인
				이상지질혈증진단
				이상지질혈증관리
4	환자 일반인	소책자	서울시 당뇨병 예방 프로젝트' 와 함께하는 당뇨병 쉽게 알기	당뇨병 이해
				당뇨병 관리
				당뇨병 식사요법
				당뇨병 운동 요법
5	환자 일반인	소책자	당뇨병 궁금증을 풀어드립니다	당뇨병 관리(식사, 운동, 약물관리)

(4) 대구시 고혈압・당뇨병 교육정보센터

No.	대상자	자료종류	제목	내용
1	고혈압∙ 당뇨환자	PDF	[기본1차시] 심뇌혈관질환 위험요인 평가	심뇌혈관질환 위험요인 측정 (비만도, 허리둘레, 고혈압, 당뇨병, 운동습관, 식생활, 흡연)
2	고혈압∙ 당뇨환자	PDF	[기본2차시] 고혈압당뇨병 교실	고혈압 정의
				고혈압 원인
				고혈압 문제점 및 합병증
				고혈압 관리방법
				당뇨병 정의
				당뇨병 원인 및 위험인자
				당뇨병 검사 및 진단기준
				당뇨병 종류
				당뇨병 증상
				당뇨병 합병증
				당뇨병 관리
3	고혈압∙ 당뇨환자	PDF	[기본3차시] 알기 쉬운 식사요법	식사요법 필요성
				식사요법 효과
				식사요법 관리목표
				식사요법 원칙
				주의사항
4	고혈압∙ 당뇨환자	PDF	[기본4차시] 알기 쉬운 운동요법	운동요법 개념의 필요성
				운동요법 효과
				운동 시 유의사항
				스트레칭 기본동작
5	교육 프로그램 강사	한글파일	단계별 교육프로그램 지침서

(5) 학회자료

No.	출처	자료종류	대상자	제목	내용
1	한국만성질환 관리협회 (한국성인병 예방협회)	소책자	고혈압 환자 일반인	고혈압 (Hypertension)	고혈압 정의
					고혈압 원인
					고혈압 증상
					고혈압 합병증
					고혈압 관리
2			당뇨환자 일반인	당뇨 (Diabetes Mellitus)	당뇨 정의
					당뇨 원인
					당뇨 증상
					당뇨 합병증
					당뇨 관리
3			고혈압 당뇨 환자 일반인	고지혈증 (Hyperlipidemia)	고지혈증 정의
					고지혈증 원인
					고지혈증 증상
					고지혈증 합병증
					고지혈증 관리
4			고혈압 당뇨환자 일반인	뇌졸중	뇌졸중 정의
					뇌졸중 원인
					뇌졸중 증상
					뇌졸중 합병증
					뇌졸중 관리
5			고혈압 당뇨환자 일반인	동맥경화	동맥경화 정의
					동맥경화 원인
					동맥경화 증상
					동맥경화 합병증
					동맥경화 관리
6	미국질병통제 예방센터 (www.cdc.gov)	PDF	당뇨환자 일반인	평생동안 당뇨병을 관리하는 4단계	당뇨병 정의
					당뇨병 진단
					당뇨병 관리
			당뇨환자 일반인	심장관리, 당뇨병 조절	당뇨병 관리
					당뇨병 목표설정 sheet
7	한국건강 증진재단	PDF	고혈압 환자 일반인	고혈압	고혈압의 이해
					투약관리
					고혈압 원인 및 유전인자
					고혈압 진단
					고혈압 증상
					고혈압 치료
					고혈압 합병증
					고혈압 예방
					혈압측정법
					생활요법
			고혈압 환자	2011 맞춤형 방문건강관리사업 집중건강관리 중재집: 고혈압	집중건강관리개요
					고혈압대상자 집중건강관리
			당뇨환자 일반인	당뇨	당뇨의 이해
					투약관리
					당뇨 원인 및 유전인자
					당뇨 진단
					당뇨 증상
					당뇨 치료
					당뇨 합병증
					당뇨 예방
					혈당측정법
					생활요법
			당뇨환자	2011 맞춤형 방문건강관리사업 집중건강관리 중재집: 당뇨	집중건강관리개요
					당뇨대상자 집중건강관리
			고혈압 당뇨환자 일반인	뇌졸중	뇌졸중의 이해
					투약관리
					뇌졸중 원인 및 유전인자
					뇌졸중 진단
					뇌졸중 증상
					뇌졸중 치료
					뇌졸중 합병증
					뇌졸중 예방
					일상생활관리요법
			뇌졸중환자	2011 맞춤형 방문건강관리사업 집중건강관리 중재집: 뇌졸중	집중건강관리개요
					뇌졸중대상자 집중건강관리
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				당뇨병치료메뉴얼2 (환자지침)
				당뇨병치료메뉴얼3 (식사요법)
				당뇨병치료메뉴얼4 (운동요법)
				당뇨병 식품교환표 활용지침 제3판
				당뇨병 무엇이 궁금하세요?

<별첨 5> 표준교육프로그램 설문지

[ 고혈압 ‧ 당뇨 교육 -  기초 측정 ]

[1차 측정 ]

* 키, 체중, 허리둘레 : 직접 측정해서 적어주세요

* 혈압, 혈당 : 직접 측정하지 않으셔도 됩니다.

의원 자료 확인가능한 경우 : 혈압과 혈당 수치 확인하여 기재

의원자료 확인 불가능할 경우 : 의원진단시 본인이 확인한 혈압과

혈당수치를 등록자에게 질문하여 기재

■ 1차 측정 : 교육 1차시 질병관리 교육전

1차 측정일시	20 년 월 일 시	측정자
환자 성명		생년월일	년 월 일
성 별	남 / 여	대상 질환	고혈압 / 당뇨

키	체중	허리둘레	혈 압 (측정일시 : 년 월 일 시)	혈 당 (측정일시 : 년 월 일 시)
cm	kg	cm	수축기 mmHg 이완기 mmHg	□공복시	mg/dl
				□식후2시간	mg/dll

[2차 측정 ]

* 키, 체중, 허리둘레 : 직접 측정해서 적어주세요

* 혈압, 혈당 : 등록자 본인이 알고 있는 가장 최근에 측정한 혈압 당뇨 수치를

질문하여 기재

2차 측정일시	20 년 월 일 시	측정자
환자명		생년월일	년 월 일
성 별	남 / 여	대상 질환	고혈압 / 당뇨

■ 2차 측정 : 교육 4차시 동기강화 교육전

키	체중	허리둘레	혈 압 (측정일시 : 년 월 일 시)	혈 당 (측정일시 : 년 월 일 시)
cm	kg	cm	수축기 mmHg 이완기 mmHg	□공복시	mg/dl
				□식후2시간	mg/dll

2. 환자 질병관리행태 조사

* 각 문항을 읽고 해당 칸에 ☑ 표시하거나 기재해 주십시오.

문 항		거의/ 전혀 없음	1-2일	3일 이상
1. 처방받으신 약을 제대로 챙겨먹지 못하는 날은 일주일에 며칠이나 됩니까?		□	□	□
2. 일주일에 본인이 혼자서(또는 직접) 혈압이나 혈당을 확 인하는 횟수는?		□	□	□
3. 일주일에 30분이상의 운동은 얼마나 자주 하시나요? (일하는 것 제외하고 별도로 운동하는 것)		□	□	□
4. 일주일에 기름진 음식(예:굽거나 튀긴 소고기나 돼지고기 등)은 얼마나 자주 드시나요?		□	□	□
5. 일주일에 질병관리에 도움이 되도록 일부러 식사 이외에 다른 음식(예: 야채, 과일, 건강식품 등)을 먹는 것은 얼 마나 자주 하시나요?		□	□	□
6. 일주일에 술은 얼마나 자주 드십니까?	□ 거의 안함/전혀 안함 → (8번으로) □ 1-2일 □ 3일 이상
7. 한 번에 보통 얼만큼의 술을 드시나요?	□소주 1-2잔(맥주1병 이하) □소주 3-4잔 (맥주 2병, 양주 3잔) □소주 5잔(맥주 3병, 양주 5잔) □2홉 소주(360㎖)1병(맥주4병, 양주6잔) □2홉 소주(360㎖)2병(맥주8병, 양주8잔) □2홉 소주(360㎖)3병(맥주12병, 양주18잔)
8. 하루에 담배는 얼마나 피우십니까?	□전혀 안함 □반 갑 미만 □ 반 갑 이상
9. 위의 일에 대해 현재 진료를 담당하는 의사나 간호사가 묻는 다면 솔직히 대답하시는지요?	□질문을 받은 적이 거의 / 전혀 없다 □질문을 받으면 있는 그대로 이야기 한다. □질문을 받으면 약간 바꾸어 이야기 한다. □질문을 받으면 완전히 다르게 이야기 한다. □기타( )
10. 위에서 말씀하신 사항에 대해 진료를 담당하는 의사나 간호사를 제외하고, 주변에 함께 이야기 하거나 도움을 주는 사람이 있나요? (모두 표시해 주세요)	□전혀 없음 □배우자 □배우자 이외의 가족이나 친척 □친구나 동료, 동네사람 □기타( )
11. 지난 1년간 (예: 2012년 9월부터) 고혈압이나 당뇨병 때문에 병원에 입원하시거나 응급실을 찾아간 적이 있습니까?	□전혀 없음 □입원 경험 있음 → 몇 번?( 번 ) □응급실 경험 있음→ 몇 번? ( 번 )

[ 고혈압 환자 - 교육 전 평가 ]

조사일시 : 20 년 월 일	환자명 :	생년월일 : 년 월 일

* 각 문항을 읽고 해당 칸에 ☑ 표시를 해주십시오.

1. 고혈압에 해당하는 수치는 얼마입니까?	□① 100/70mmHg □② 110/80mmHg □③ 120/80mmHg □④ 140/90mmHg
2. 다음 중 고혈압환자의 식사습관으로 가장 적절한 것은 무엇입니까?	□① 야채나 과일대신 삼겹살을 먹는 것이 좋다. □② 짜지 않게 먹는다. □③ 외식은 자주하는 것이 좋다. □④ 술은 마셔도 괜찮다.
3. 혈압약을 먹다가 혈압이 정상 수치로 돌아오면 약을 먹지 않는다.	□예 □아니오
4. 혈압이 높아도 몸에 나타나는 증상이 없으면 고 혈압 약은 안 먹어도 된다.	□예 □아니오
5. 고혈압 약을 먹으면 몸에 해롭다	□예 □아니오

문 항	매우 자신 있다	자신 있다.	보통 이다	자신이 없다	매우 자신이 없다
나는 고혈압과 합병증을 예방하기 위한 약물관리방법을 실천할 수 있다.	□	□	□	□	□
2. 나는 고혈압 등의 응급상황에 대처하는 방법을 실천할 수 있다.	□	□	□	□	□
3. 나는 저염식 조리방법을 실천할 수 있다.	□	□	□	□	□
4. 나는 혈압관리를 위한 식사관리 방법을 실천할 수 있다.	□	□	□	□	□
5. 나는 의사와 상의 후 하루 15분 이상 일주일에 3-5회 운동을 실천 할 수 있다.	□	□	□	□	□

* 다음은 귀하의 일반적인 사항에 대한 질문입니다. 해당 칸에 ☑표시 또는 기재해 주십시오.

1. 언제 고혈압을 진단 받으셨습니까? (      년      월)

2. 고혈압 교육을 받으신 적이 있으십니까?

□ 예, 있습니다. □ 아니오, 없습니다. (3번으로)

□

□ 2-1. (교육 받은 적 있는 경우만 응답하세요)

어떤 내용을 교육 받으셨습니까?

□ 질병교육 □ 영양교육 □ 발관리 □ 운동교육 □ 기타 (     )

□ 2-2. (교육 받은 적 있는 경우만 응답하세요)

어디서 교육받으셨습니까?

□ 병원이나 의원      □ 보건소      □ 기타 (         )

3. 학력은 어떻게 되십니까?

□ 무학    □ 초등학교 졸업  □ 중학교 졸업    □ 고등학교 졸업

□ 대학교 졸업이상

4. 현재 결혼 상태는 어떻습니까?

□ 미혼    □ 결혼    □ 이혼   □ 사별

- 설문에 참여하여 주셔서 감사합니다 -

[ 당뇨병 환자 – 교육 전 평가 ]

조사일시 : 20 년 월 일	환자명 :	생년월일 : 년 월 일

* 각 문항을 읽고 해당 칸에 ☑ 표시를 해주십시오.

1. 당뇨환자가 유지해야 할 공복 시 목표혈당 수치는 얼마 입니까?	□① 50-60mg/dl □② 70-130mg/dl □③ 180mg/dl 미만 □④ 200mg/dl 미만
2. 다음 중 적절한 당뇨환자 식사습관으로 잘못된 것은 무엇 입니까?	□① 규칙적인 시간에 식사한다. □② 골고루 음식을 섭취한다. □③ 자신의 칼로리에 맞게 알맞은 양을 먹 는다. □④ 무조건 적게 먹는다.
3. 당뇨환자의 경우 식사 전에 운동을 하는 것이 좋다	□예 □아니오
4. 저혈당이 나타났을 때 사탕 이나 주스를 섭취한다.	□예 □아니오
5. 당화혈색소는 2-3개월 동안의 혈당수치를 보여준다.	□예 □아니오

문 항	매우 자신 있다	자신 있다.	보통 이다	자신이 없다	매우 자신이 없다
1. 나는 당뇨병과 합병증을 예방하기 위한 약물관리방법을 실천할 수 있다.	□	□	□	□	□
2. 나는 발 관리를 위한 마사지방법을 알고 있으며 실천할 수 있다.	□	□	□	□	□
3. 나는 저혈당 등의 응급상황에 대처하는 방법을 실천할 수 있다.	□	□	□	□	□
4. 나는 표준체중을 유지하고 혈당을 잘 조절하기 위하여 식사관리를 실천 할 수 있다.	□	□	□	□	□
5. 나는 의사와 상의 후 하루 15분 이상 일주일에 3-5회 운동을 실천할 수 있다.	□	□	□	□	□

* 다음은 귀하의 일반적인 사항에 대한 질문입니다. 해당 칸에 ☑표시 또는 기재해 주십시오.

1. 언제 당뇨병을 진단 받으셨습니까? (      년      월)

2. 당뇨병 환자교육을 받으신 적이 있으십니까?

□ 예, 있습니다. □ 아니오, 없습니다. (3번으로)

□

□ 2-1. (교육 받은 적 있는 경우만 응답하세요)

어떤 내용을 교육 받으셨습니까?

□ 질병교육 □ 영양교육 □ 발관리 □ 운동교육 □ 기타 (        )

□ 2-2. (교육 받은 적 있는 경우만 응답하세요)

어디서 교육받으셨습니까?

□ 병원이나 의원     □ 보건소     □ 기타 (                   )

3. 학력은 어떻게 되십니까?

□ 무학    □ 초등학교 졸업  □ 중학교 졸업    □ 고등학교 졸업

□ 대학교 졸업이상

4. 현재 결혼 상태는 어떻습니까?

□ 미혼    □ 결혼    □ 이혼   □ 사별

- 설문에 참여하여 주셔서 감사합니다 -

[ 고혈압 환자 – 교육 후 평가 ]

조사일시 : 20 년 월 일	환자명 :	생년월일 : 년 월 일

* 각 문항을 읽고 해당 칸에 ☑ 표시를 해주십시오.

1. 고혈압에 해당하는 수치는 얼마입니까?	□① 100/70mmHg □② 110/80mmHg □③ 120/80mmHg □④ 140/90mmHg
2. 다음 중 고혈압환자의 식사 습관으로 가장 적절한 것은 무엇입니까?	□① 야채나 과일 대신 삼겹살을 먹는 것이 좋다. □② 짜지 않게 먹는다. □③ 외식은 자주하는 것이 좋다. □④ 술은 마셔도 괜찮다.
3. 혈압약을 먹다가 혈압이 정상수치로 돌아오면 약을 먹지 않는다	□예 □아니오
4. 혈압이 높아도 몸에 나타나 는 증상이 없으면 고혈압 약은 안 먹어도 된다.	□예 □아니오
5. 고혈압 약을 먹으면 몸에 해롭다	□예 □아니오

문 항	매우 자신 있다	자신 있다.	보통 이다	자신이 없다	매우 자신이 없다
나는 고혈압과 합병증을 예방하기 위한 약물관리방법을 실천할 수 있다.	□	□	□	□	□
2. 나는 고혈압 등의 응급상황에 대처하는 방법을 실천할 수 있다.	□	□	□	□	□
3. 나는 저염식 조리방법을 실천할 수 있다.	□	□	□	□	□
4. 나는 혈압관리를 위한 식사관리방법 을 실천할 수 있다.	□	□	□	□	□
5. 나는 의사와 상의 후 하루 15분 이상 일주일에 3-5회 운동을 실천할 수 있다.	□	□	□	□	□

* 다음은 이번에 귀하가 받으신 고혈압 교육에 대한 문항입니다. 해당 칸에  ☑ 표시 해주십시오.

	매우 그렇다	그렇다	보통	그렇지 않다	전혀 그렇지 않다
전체적으로 내가 받은 교육에 만족한다.	□	□	□	□	□
교육 담당자의 설명은 이해하기 쉬웠다.	□	□	□	□	□
교육 장소는 교육 받는데 불편함이 없었다.	□	□	□	□	□
주제별 교육 시간은 적절하였다.	□	□	□	□	□
교육 내용은 집에서 내가 혼자 고혈압이나 당뇨병을 관리하는데 도움이 되었다.	□	□	□	□	□
이 교육을 다른 사람에게 소개할 의향이 있다.	□	□	□	□	□
다른 사람에게 배운 내용을 설명해 줄 수 있다.	□	□	□	□	□
다른 교육에도 참석해 보고 싶다	□	□	□	□	□

* 고혈압 교육과 관련하여 말씀하시고 싶은 것이 있으시면 적어주세요.

- 설문에 참여해 주셔서 감사합니다 -

[ 당뇨병 환자 – 교육 후 평가 ]

조사일시 : 20 년 월 일	환자명 :	생년월일 : 년 월 일

* 각 문항을 읽고 해당 칸에 ☑ 표시를 해주십시오.

1. 당뇨환자가 유지해야 할 공 복시 목표혈당 수치는 얼마 입니까?	□① 50-60mg/dl □② 70-130mg/dl □③ 180mg/dl 미만 □④ 200mg/dl 미만
2. 다음 중 적절한 당뇨환자 식사습관으로 잘못된 것은 무엇입니까?	□① 규칙적인 시간에 식사한다. □② 골고루 음식을 섭취한다. □③ 자신의 칼로리에 맞게 알맞은 양을 먹는다. □④ 무조건 적게 먹는다.
3. 당뇨환자의 경우 식사 전에 운동을 하는 것이 좋다	□예 □아니오
4. 저혈당이 나타났을 때 사탕 이나 주스를 섭취한다.	□예 □아니오
5. 당화혈색소는 2-3개월 동 안의 혈당수치를 보여준다.	□예 □아니오

문 항	매우 자신 있다	자신 있다.	보통 이다	자신이 없다	매우 자신이 없다
1. 나는 당뇨병과 합병증을 예방하기 위한 약물관리 방법을 실천할 수 있다.	□	□	□	□	□
2. 나는 발 관리를 위한 마사지방법을 알고 있으며 실천할 수 있다.	□	□	□	□	□
3. 나는 저혈당 등의 응급상황에 대처하는 방법을 실천할 수 있다.	□	□	□	□	□
4. 나는 표준체중을 유지하고 혈당을 잘 조절하기 위하여 식사관리를 실천할 수 있다.	□	□	□	□	□
5. 나는 의사와 상의 후 하루 15분 이 상 일주일에 3-5회 운동을 실천할 수 있다.	□	□	□	□	□

* 다음은 이번에 귀하가 받으신 고혈압 교육에 대한 문항입니다. 해당 칸에  ☑ 표시 해주십시오.

	매우 그렇다	그렇다	보통	그렇지 않다	전혀 그렇지 않다
전체적으로 내가 받은 교육에 만족한다.	□	□	□	□	□
교육 담당자의 설명은 이해하기 쉬웠다.	□	□	□	□	□
교육 장소는 교육 받는데 불편함이 없었다.	□	□	□	□	□
주제별 교육 시간은 적절하였다.	□	□	□	□	□
교육 내용은 집에서 내가 혼자 고혈압이나 당뇨병을 관리하는데 도움이 되었다.	□	□	□	□	□
이 교육을 다른 사람에게 소개할 의향이 있다.	□	□	□	□	□
다른 사람에게 배운 내용을 설명해 줄 수 있다.	□	□	□	□	□
다른 교육에도 참석해 보고 싶다	□	□	□	□	□

* 당뇨 교육과 관련하여 말씀하시고 싶은 것이 있으시면 적어주세요.

- 설문에 참여해 주셔서 감사합니다 -

시민건강포인트 운영 지침 보건소

서울시 보건의료정책과