다재내성균 발생감소를 위한 간호중재

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과제 팀 구성

◦ 팀인원 : 32명

구 분	이 름	업무역할	비 고
팀장	양규임, 김현미	QI 활동 총괄, 업무 조정
간사	구현희, 김보희	사업기획 및 보고
팀원	31,32,33,34,41,42,43,51병동 간호사	프로젝트 업무 수행 활동 지원
자문	간호부	간호행정 자문
	QI 실	검사예산 지원
	감염관리실	손씻기 및 감염관리관련 지침 등
	임상검사실	Nasal swab 검사 관련 업무 등
협력부서	간호부, 감염관리실, 검사실	행정지원, 감염관리 업무, 균 배양검사 등

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과제 선정배경

1) 자료현황(근거자료)

◦ 주요 질환별 분류                      (2015년 1월 현재, 단위 : 명)

총 계	뇌성 마비	수두증	소두증	다운 증후군	간질	발달 지연	정신 지체	기 타
218	110	29	2	6	6	1	13	51

◦ 중중도별 분류                        (2015년 3월 현재, 단위 : 명)

인공호흡기	T- tube	EKG Monitoring	산소흡입
20	75	98	22

◦ 다제내성균 발생 추이

- 2012년도 MRSA 40명, VRE 4명

- 2013년도 MRSA 60건(21명), VRE 2건(1명)

- 2014년도 MRSA 134건(34명), VRE 2건(1명)으로 증가추세임

◦ 전년도(2014년) 각 병동 다제내성균 현황          (단위 : 병동/건)

구분	31	32	33	34	41	42	43	51	총계
MRSA	27	30	11	26	12	15	13	-	134
VRE	-	-	-	2	-	-	-	-	2

◦ 현재 다제내성균 보유 현황            (2015년 3월 현재, 단위 : 명)

구분	31	32	33	34	41	42	43	51	총계
MRSA	-	2	1	2	-	-	-	-	5
VRE	-	-	-	-	-	-	-	-	-

2) 문제점

◦ 병원 특성상 복합중증 장애 및 장기입원 환아 다수

◦ 장기입원으로 인한 면역기전의 저하로 감염의 위험성이 높음

◦ 치료 및 격리에 대한 정확한 지침이 미흡

◦ 업무 과다로 접촉주의 표식 부재

◦ 감염 관리를 위한 실제적인 손씻기 수행률의 변화 없음

- 의료진 손씻기 수행률 : ‘13년 84%, ’14년 83%(‘14. 12월 감염관리실 보고)

<자료분석 도구 - Fish bone>

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개선계획

- 적극적인 MRSA, VRE 감시 배양 및 결과에 따른 환아 격리, 청소 소독

부분을 강화하여 병원 내 표준화된 감염관리 지침 및 프로토콜 마련

1) 직원 설문조사

직원 일반현황 기초조사 및 다제내성균 지식에 관한 사항, 감염관리

수행에 관한 사항

2) 적극적인 감시 배양활동

◦ Nasal 및 Rectal swab, sputum culture 등의 검사 의뢰로 환자 관리

◦ 의료진 주요 접촉 환경 MRSA균 배양검사

3) 검사결과에 따른 추후관리(f/u)

4) Cohort 격리 : 2014년 병원 □업무관리지침□ 준수

5) 세부추진내용

◦ 비강내 국소 항균제 도포(Mupirocin)

◦ 침상 목욕 시행

6) 손씻기 시행 교육 및 모니터링

7) 격리 지침 및 청소소독 방법 매뉴얼 정비

8) 감염관련 정기 교육 실시

9) CQI 정기회의 및 간담회 실시

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과제목적 및 목표, 달성도

◦ 목     적

- MRSA, VRE 병원 감염 발생률 감소

- 다제내성균으로 부터 입원 환아와 의료진 및 모든 직원들의 건강을 보호

◦ 과제 목표

과 제 목 표		현재실적	목표 달성도(%)
지 표 명(기준)	목 표
MRSA, VRE 병원 감염 발생률	5% 감소	진행중	-
의료진 손씻기 수행률	5% 향상	2.4% 향상	48%

※ 핵심지표 요약

가. 원내 MRSA & VRE 병원 감염 발생률

=	조사기간에 발생한 VRE 병원감염 발생건수, MRSA 병원감염 발생 건수	× 1000
	조사기간에 병동에 입원한 환아의 총 재원일수

나. 의료진 손씻기 수행률

=	직원 손위생 수행건수	× 100
	손위생 관찰 건수

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추진일정

활동내용	1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월
문헌고찰 및 계획수립
병동 환경 실태조사
팀구성
직원 설문조사
직원 감염관리 교육
격리지침 이행 프로토콜 개발
사업 추진
중간 평가
간담회
최종 평가 및 보고

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과제수행 팀 간담회 활동

연번	일 시	장 소	참석자(명)	내 용
1	2015.4.15.	소회의실	8	사전설문결과 및 활동계획 검토
2	2015.5.11.	소회의실	10	검사기준 및 진행방향
3	2015.6.9.	34병동	7	검사결과 분석 및 개선활동 수립
4	2015.6.23.	소회의실	11	다제내성균 관리 개선사항
5	2015.7.31.	33병동	8	프로토콜 및 매뉴얼 개선사항
6	2015.8.27.	34병동	8	다제내성균 관리 교육계획
7	2015.9.21.	소회의실	12	감염관리의 실제 및 교육내용 정리

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개선계획에 따른 활동내용

1. 문헌고찰 및 자료수집 : 방법 및 내용

◦ 문헌 고찰 및 활동 계획서 수립

◦ 다제내성균 보유 환아 조사 : 감염 발생보고서 분석

2. 추진활동

1) 직원 설문조사

◦ 대상 : 8개 병동 간호사 95명

◦ 기간 : 2015년 4월, 11월

◦ 내용

- 직원 일반현황 기초조사 및 분석

- 다제내성균 지식에 관한 사항

- 감염관리 수행에 관한 사항 : Cohort 격리, 손씻기, 오염물 분리배출

◦  설문 평가 방법

- 지표 측정을 위하여 개발한 설문지로 「리커트 척도」방법을 이용하여 평가

연령 및 직급

구 분	20대	30대	40대	50세 이상	구 분	간호6급	간호7급	간호8급
인 원 (명)	15	49	16	15	인 원 (명)	16	21	58
백분율 (%)	15.8	51.6	16.8	15.8	백분율 (%)	16.8	22.1	61.1

☞ 어린이병원 8개 병동 간호사 연령 및 직급 현황을 분석한 결과 연령은 총 95명중 30대가 49명(51.6%)로 가장 많아 30대≻40대≻20대=50세 이상 순으로 나타났고, 직급은 간호 8급이 58명(61.1%)로 8급≻7급≻6급 순으로 나타났다.

2. 어린이병원 총 근무기간

구 분	6개월 미만	6개월 이상 ~1년 미만	1년 이상 ~ 1년6개월 미만	1년6개월 이상 ~2년 미만	2년 이상
인 원(명)	32	4	16	13	30
백분율(%)	33.7	4.2	16.8	13.7	31.6

☞ 어린이병원 총 근무기간을 분석한 결과 신규 간호사가 많아 6개월 미만 근무자가      32명(33.7%)으로 가장 많았고, 그 다음 2년 이상≻1년 이상 ~ 1년6개월 미만      ≻1년6개월 이상 ~ 2년 미만≻6개월 이상 ~ 1년 미만 순으로 나타났다.

3. 현 부서 근무기간

구 분	6개월 미만	6개월 이상 ~1년 미만	1년 이상 ~ 1년6개월 미만	1년6개월 이상 ~2년 미만	2년 이상
인 원(명)	42	13	21	7	12
백분율(%)	44.2	13.7	22.1	7.4	12.6

☞ 현부서 근무기간을 분석한 결과 6개월 미만 근무자가 42명(44.2%)으로 가장

많았고, 1년 이상 ~ 1년6개월 미만≻6개월 이상 ~ 1년 미만≻2년이상≻

1년6개월 이상 ~ 2년 미만 순으로 나타났다.

2) 적극적인 감시 배양활동

◦ Nasal 및 Rectal swab, sputum culture 등의 검사 의뢰로 환자 관리

- 대상 : 31, 32, 33, 34, 41, 42, 43, 51병동 등 8개 병동 입원 환아

- 고위험 대상자 선별 검사시행 : 8개 병동 다제내성균 보균자 및 기왕력자,

입원 및 전입·전동 환아(1~2주 이내) 등으로 선정

** 질병 관리 본부 다제 내성균 관리지침

◦ 병동 내 주요 접촉물 검사시행 및 의뢰

- 전 병동 손씻기용 세면대 수도 손잡이 2개(16개)

- 전 병동 스테이션 컴퓨터 주요 키보드 2개(16개)

- 검사절차 : swab culture 후 이원의료재단에 MRSA 균 배양검사 의뢰

◦ 방법

- 간호부 및 검사실과 사전 협의 후 검사

- 검사 소요 예산 : 간호부 및 감염관리실, 진료부 QI실 협조

3) 검사결과에 따른 추후관리(f/u)

◦ 전 병동 환아 선별검사 결과

- nasal swab 결과 : 8개 병동 36명의 시행자 중 6명 MRSA 양성전환자

- rectal swab 결과 : 8개 병동 16명의 시행자 중 1명 VRE 양성전환자

◦ 병동 내 주요 접촉물 검사시행 결과

- 8개 병동 키보드 16곳 중 4곳에서 간균, 포도상구균 검출

- 8개 병동 수도 손잡이 16곳 중 5곳에서 간균, 포도상구균 검출

◦ 양성 반응자에 한하여 3회 재검 → 음성으로 나와도 1회 추가검사

4) Cohort 격리 : 2014년 병원 □업무관리지침□ 준수

◦ 기존 감염환자 및 추후 결과에 따라 양성반응 환아 격리

◦ 체온계와 각종 의료기기 등 격리 환아용으로 의료소모품 별도 비치 및

감염성 폐기물 상자 비치, 세탁물 분리 수거 철저

◦ 환아와 접촉전 장갑 및 가운, 마스크 착용 철저

** 코호트 격리가 불가능할 경우 - 가능한 병실의 가장자리에 배치,

- 1m 이상 간격 유지 및 커튼 차단

5) 세부추진내용

◦ 비강내 국소 항균제 도포(Mupirocin)

- 적용방법 : 환자 및 의료진에게 1일 2회 5일간 비강내 도포

◦ 침상 목욕 시행

- 「2% Chlorhexidine 침상목욕 간호가 중환자실 입원 환자의

병원감염 발생률에 미치는 효과」 논문 참고

- 준비물품 : 5% 헥사메딘 100cc, 증류수 150cc, 작은 수건 2장,

젖은 수건 1장, 항균티슈

- 항균티슈로 닦은 tray에 5% 헥사메딘 100cc에 증류수 150cc를 섞어       2% 헥사메딘으로 조제

- 목욕 절차

↠ 2% 클로로헥시딘 30ml를 젖은 수건에 적심

↠ 환아 목 아래부터 양팔 가슴 배 다리 등 둔부 순서로 점막과 상처           를 피해 거품이 일어날때까지 약 3회 닦음

↠ 30초후 물에 적신 수건으로 환아 등 둔부 양팔 가슴 배 다리 순서           로 거품과 미끄러움이 제거될 때까지 3회 이상

↠ 건조된 깨끗한 수건으로 두들겨가며 물기 제거

↠ 매일 린넨 교환

6) 손씻기 시행 교육 및 모니터링 : 2014년 병원 □업무지침집□ 준수

: 감염관리실 협조하에 연계 시행

◦ 대상 : 9개 병동 간호사 및 직원 81명

◦ 기간 : 2014.8.3.~8.28.(4주간 실시)

◦ 평가방법 : 각 병동 손위생 모니터링 담당자와 함께 직접 관찰

◦ 평가내용 : 손씻기 행위별 평가

-  환아와 직접 접촉 전․후

-  청결, 무균술 처치 전

-  체액, 오염물 만진 후

-  침상정리, 침상 주변물품 청소, 모니터 접촉 등

-  병실입구, 환자 침상, 치료실 등에 알콜젤 비치하고 세면대에는 손세정제 비치

◦ 손 씻기 왕 선발

- 평가내용 분석 후 결과를 공지하여 우수직원 선정 및 축하

7) 격리 지침 및 청소소독 방법 매뉴얼 정비

◦ 감염관리실과 협조

8) 감염관리 교육 실시

◦ 일 시 : 2015.9.21.

◦ 장 소 : 서관 2층 소회의실 및 각 병동

◦ 강 사 : 감염관리실 담당 간호사 이미로

◦ 내 용

- 병동 내 감염관리의 원칙 및 실제 관리 방법

- 다제내성균 오염 세탁물의 철저한 분리 배출 및 청소 방법

- 손씻기 및 환경관리 교육

9) CQI 정기회의 및 간담회 실시

◦ 각 병동 담당자 및 검사실 직원 회의 및 간담회 실시

- 일 정 : 월 1회

- 내 용 : 감염관리 개선활동 수행 진행정도 점검 회의

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활동 효과

1) 다제내성균에 의한 병원감염률 감소로 간호의 질 향상 및 의료비 절감

2) 병원 내의 표준화된 감염관리 및 격리 지침 마련

3) 지속적 다제내성균 관리 및 모니터링으로 의료 질 향상