15 - 예방접종 캠페인 개최 신청서 ■신청기관 : 서울시 성동구 보건소
신청내역	인형극 □	∘장소: 성동구청 대강당 ∘일정: 8월 12일 ※ 기본 1회 공연 ∘대상: 관내 어린이집 영유아 500명
	홍보물품 □	인형탈 1set (탈 착용 인력 미지원), 소책자 500권, 손수건 300매
행사명	∘성동 꿈나무 건강축제(예방접종 인형극)
실시계획(안)	<성동 꿈나무 건강축제: 8월 11일~12일> ○ 예방접종 홍보: 2015. 8. 11~12일 - 꿈나무 건강축제 연계하여 일일 건강체험 부스 활용해 예방접종 홍보 - 대상: 초등학교 돌봄교실, 지역아동센터 이용 아동 300명 - 동원 인력: 간호사 2명, 보조 1명 ○ 예방접종 인형극: 12일 - 대상: 관내 어린이집 영유아 500명 - 동원인력계획: 의사 1명, 간호사 2명, 인형탈 1명, 안전요원 3명 - 예방접종전문상담 시행 및 예방접종 홍보 - 예방접종 홍보물 및 소책자 배포 - 8월 11일~12일 실시에 맞춰 6월 홍보자료(보도자료 등) 배포, 7월 중 관내 어린이집 대상 신청자 모집
신 청 일 : 2015년 3 월 20 일 연 락 처 : <사무실> 02-2286-7142 <핸드폰> ************* 담 당 자 : 김 지 혜 질병관리본부장 귀하

<서식 1> 캠페인 신청서 양식

15 - 예방접종 캠페인 개최 신청서 ■신청기관 : 광진구보건소
신청내역	인형극 □	∘장소: ∘일정: 월 일 ~ 월 일 ※ 기본 1회 공연 ∘대상:
	홍보물품 □	일 정: 5월 5일 인형탈 1set (탈 착용 인력 미지원), 소책자 500권, 손수건 300매
행사명	∘서울동화축제
실시계획(안)	- 국가예방접종 14종 전액 무료화 홍보 - 동원인력계획 : 간호사 2명 인형탈 1명 - 소책자 및 손수건 홍보물품 배포
신 청 일 : 2015년 3 월 20 일 연 락 처 : <사무실> 02-450-1958 <핸드폰> ************* 담 당 자 : 이 미 란 질병관리본부장 귀하

<서식 1> 캠페인 신청서 양식(예방접종 인형극 지원용)

14 - (본부기제란) 예방접종 캠페인 개최 신청서 ■신청기관 : 중랑구보건소
신청내역	인형극 □	∘장소: 중랑구보건소 지하대강당 ∘일정: 6월 16일(화) ∘대상: 관내 영유아
	홍보물품 □	∘장소: 중랑천둔치(중랑체육공원) ∘일정: 5월 29일(금) ∘대상: 관내 주민 ∘홍보물품 : 인형탈1set, 소책자 500권, 손수건 300매
행사명	∘지역 건강축제(중랑구 장미축제)
실시계획(안)	∘ 예방접종전문상담 ∘ 동원인력계획: 간호사 3명, 인형탈 2명, 자원봉사자 8명 ∘ 소책자 배포
신 청 일 : 2014년 3월 20일 연 락 처 : 2286-0838 담 당 자 : 이 선 미 질병관리본부장 귀하

<서식 1> 캠페인 신청서 양식(예방접종 인형극 지원용)

15 - 예방접종 캠페인 개최 신청서 ■신청기관 : 서울시 성북구보건소
신청내역	홍보물품 □	일 정: 10월 1일 인형탈 1set (탈 착용 인력 미지원), 소책자 500권, 손수건 300매
행사명	임산부·영유아 건강관리 축제
실시계획(안)	- 예방접종상담 - 동원인력계획: 의사 1명, 간호사 4명, 인형탈 1명, - 소책자 배포 - 실시일정에 맞춰 보도자료 배포
신 청 일 : 2015년 3월 20일 연 락 처 : <사무실> 02-2241-6004 <핸드폰> ************* 담 당 자 : 최 이 녀 질병관리본부장 귀하

<서식 1> 캠페인 신청서 양식(예방접종 인형극 지원용)

15 - 예방접종 캠페인 개최 신청서 ■신청기관 : 서울/ 은평구보건소
신청내역	인형극 □	∘장소:은평문화예술회관 ∘일정: 5 월 6 일 ~ 5 월 6 일 ※ 기본 1회 공연 ∘대상: 은평구 관내 5-6세
	홍보물품 □	소책자 500권, 손수건 300매
행사명	∘2015년 지역사회 예방접종 캠페인
실시계획(안)	- 관내어린이집을 통한 홍보 및 대상자 모집 - 각 어린이집 교사 책임하에 대상자 인솔 및 안전관리 - 예방접종 홍보물 배수 - 보도자료 배부, 홈페이지 등을 통한 캠페인 홍보
신 청 일 : 2015년 3 월 20 일 연 락 처 : <사무실> 02-351-8205 <핸드폰>************* 담 당 자 : 장 유 정 질병관리본부장 귀하

<서식 1> 캠페인 신청서 양식

15 - 예방접종 캠페인 개최 신청서 ■신청기관 : 서울/서대문구보건소
신청내역	인형극 □
	홍보물품 □	일 정: 5월 9일 소책자 500권, 손수건 300매
행사명	‘가족의 날’ 행사 참여(2015. 5. 9.)
실시계획(안)	예방접종 전문상담 및 예방접종 관련 최신정보 제공 예방접종 위탁의료기관 및 ‘달라지는 예방접종’ 홍보 동원인력계획: 의사 1명, 간호사 3명, 그 외 지원요원 2명 소책자 및 손수건 등 홍보물 배포
신 청 일 : 2015년 3월 20일 연 락 처 : <사무실> 02-330-1824 <핸드폰> ************* 담 당 자 : 송 현 이 질병관리본부장 귀하

<서식 1> 캠페인 신청서 양식(예방접종 인형극 지원용)

15 - 예방접종 캠페인 개최 신청서 ■신청기관 : 서울특별시 강서구보건소
신청내역	인형극 □	∘장소: 강서구민회관 우장홀 ∘일정: 6월 8일(월) * 2회 공연(오전9시 ~ 오후1시 사이) ∘대상: 5-6세 어린이 500명
	홍보물품 □	인형탈 1set (탈 착용 인력 미지원), 소책자 500권, 손수건 300매
행사명	∘어린이 예방접종 인형극
실시계획(안)	- 예방접종 인형극 및 캠페인 - 동원인력계획: 의사 1명, 간호사 2명, 인형탈 1명, 안전요원 8명 기타 홍보인력 2명 - 예방접종배너 게시 및 소책자 배포 - 실시일정에 맞춰 보도자료 배포
신 청 일 : 2015년 3월 17일 연 락 처 : <사무실>02-2600-5916 <핸드폰>************* 담 당 자 : 박 선 미 질병관리본부장 귀하

<서식 1> 캠페인 신청서 양식(예방접종 인형극 지원용)

15 - 예방접종 캠페인 개최 신청서 ■신청기관 : 금천구 보건소
신청내역	인형극 □	∘장소: ∘일정: 월 일 ~ 월 일 ※ 기본 1회 공연 ∘대상:
	홍보물품 □	일 정: 4월 12일 인형탈 1set (탈 착용 인력 미지원), 소책자 500권, 손수건 300매
행사명	2015년 금천하모니 벚꽃축제(38회 해피워킹과 함께하는):4월12일
실시계획(안)	- 예방접종 전문상담(부스설치) - 동원인력계획 : 간호사3명, 인형탈 1명 - 소책자 및 홍보물 배포 - 행사 일정 진행 후 보도자료 배포
신 청 일 : 2015년 03월 19일 연 락 처 : <사무실>02-2627-2713 <핸드폰>************* 담 당 자 : 박 영 미 질병관리본부장 귀하

<서식 1> 캠페인 신청서 양식(예방접종 인형극 지원용)

15 - 예방접종 캠페인 개최 신청서 ■신청기관 : 서울/영등포구보건소
신청내역	인형극 □	∘장소 : 영등포아트홀 ∘일정 : 5 월 28 일(목) ※ 기본 1회 공연 ∘대상 : 관내 어린이집, 유치원
	홍보물품 □	인형탈 1set (탈 착용 인력 미지원), 소책자 500권, 손수건 300매 ※ 영등포구봄꽃축제시 사용 (기간 : 4. 10 ~ 4. 15)
행사명	예방접종 인형극 “피노키오와 호호주사”
실시계획(안)	- 동원인력계획: 담당자 1명, 진행요원 4명 - 어린이집 및 유치원 신청 접수 - 실시일정에 맞춰 보도자료 배포
신 청 일 : 2015년 3월 19일 연 락 처 : <사무실> 2670-4766 <핸드폰> ************* 담 당 자 : 이 진 옥 질병관리본부장 귀하

<서식 1> 캠페인 신청서 양식(예방접종 인형극 지원용)

15 - 예방접종 캠페인 개최 신청서 ■신청기관 : 동작구 보건소
신청내역	인형극 □	∘장소: 동작문화센터 대강당 ∘일정: 6월 2일 ※ 기본 1회 공연 ∘대상: 관내 어린이집 및 유치원생
	홍보물품 ㅍ	인형탈 1set (탈 착용 인력 미지원), 소책자 500권, 손수건 300매
행사명	∘수양벚꽃과 함께하는 열린건강한마당
실시계획(안)	- 예방접종전문상담 - 예방접종 인형극 - 행사 동원인력계획: 간호사 1명, 인형탈 착용자 2명 - 소책자 및 홍보물품 배포 - 일정에 맞춰 보도자료 사전 배포
신 청 일 : 2015년 3월 일 연 락 처 : <사무실> 02-820-9494 담 당 자 : 박 은 정 질병관리본부장 귀하