2015년 다중이용시설 안전관리실태 감사(점검)대상 신청서

No	시설명 ⓐ	시설종류ⓑ	위치ⓒ		시설 제원					신청 사유 ⓘ	관리주체ⓙ			관할 지방자치단체ⓚ			점검 희망 일자ⓛ	점검방법ⓜ
			시군구	이하주소	규모ⓓ	구조형식ⓔ	준공연도ⓕ	설계도서ⓖ	점검이력ⓗ		명칭	담당자	연락처	담당부서	담당자	연락처

※ 작성요령

ⓐ : 점검 대상의 시설물 명칭을 기재

ⓑ : 시설물의 종류를 기재(노인여가 및 의료, 청소년, 아동, 사회복지 등)

ⓒ : 광역시·도 및 시군구, 이하 주소를 정확히 기재

ⓓ : 시설물의 크기 또는 규모를 기재(예 : 연면적 등)

ⓔ : 시설물의 구조형식을 기재(예 : 철근콘크리트조, RC슬래브교, 절토사면 등)

ⓕ : 시설물의 준공연도 기재

ⓖ : 설계도서(설계도면, 공사시방서 등) 보유 여부 기재(예 : 보유/미보유)

ⓗ : 기 실시한 점검․진단기록 보관 유무 기재(예 : 보유/미보유)

ⓘ : 안전점검을 신청하는 사유가 되는 시설물의 상태에 대하여 간단히 기재

ⓙ : 관리하는 기관명칭, 담당자, 전화번호(지역번호-국번-번호: 02-123-4567) 및 이메일 기재

ⓚ : 관할하는 지방자치단체명, 담당부서, 담당자명 및 전화번호(지역번호-국번-번호: 02-123-4567), 이메일 기재

ⓛ : 안전점검을 받고자 희망하는 일자를 기재(예 : 7～8월)

ⓜ : 안전상태가 불량하여 시급한 안전점검이 필요한 경우에는 긴급으로 표시하고, 안전점검을 받고자 희망하는 일자를 기재하지 않음. 안전점검이 시급하지 않을 경우에는 일반으로 표시

붙임 : 참고사진(시설물 번호 : 1)

전경사진ⓟ

점검 희망부위 사진ⓠ