(서식1)

국가상징 선양 유공자 공적요약서

<태극기>

시·도	소 속	직급 (직위)	성명 (생년월일)	수공기간	공 적 개 요	추천훈격
					○ - -
					○ - -

※ 공무원인 경우 공무원 근무경력 및 국가상징 업무수행 기간을 구분하여 기재

예)공무원 경력 : 31년 6월 / 국가상징 업무 수행기간 : ‘14.1.15～’15.11.25(1년 10월)

<무궁화 등>

시·도	소 속	직급 (직위)	성명 (생년월일)	수공기간	공 적 개 요	추천훈격
					○ - -
					○ - -

※ 공무원인 경우 공무원 근무경력 및 국가상징 업무수행 기간을 구분하여 기재

예)공무원 경력 : 31년 6월 / 국가상징 업무 수행기간 : ‘14.1.15～’15.11.25(1년 10월)

(서식2)

공  적  조  서

(1)성 명												(한 자)
(2)주민등록 번 호 (생년월일)									-			(3)군번 (군인의 경우)
												(4)국적 (외국인의 경우)
(5)주 소
(6)직 업											(7)소 속
(8)직 급						(9)직 위								(10)대외직명*
(11)근무기간											(12)공적분야
(13)공적요지(50자 내외)
(14) 추천훈격										(15) 추천순위
조 사 자
(16)소 속													(17)직 위
(18)직 급													(19)성 명
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일
추 천 관 (인)

* 대외직명란에는 ｢6급이하 실무직공무원 대외직명제 운영지침｣에 따라 기관별 대외직명을 표시(표창장에 표시할 내용)

주 요 학 력 및 경 력
(19) 년 월 일	(20) 이 력	(21) 년 월 일	(22) 이 력
과거 표창기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
(23) 년 월 일	(24) 내 용	(25) 년 월 일	(26) 내 용
(27) 공 적 사 항

(서식3)

공 무 원 인 사 기 록 요 약 서

1) 소속기관		2) 직 위		3)직 급
4) 성 명	한글		5) 생년월일	(만 세)
한자		6)군번(군인)
■ 재직자 □ 정년퇴직 □ 명예퇴직 □ 의원면직 □ 기 타
공무원의종류	재 직 기 간	12)특 정 직	～ ( 년 월 일)
8) 일 반 직	～ ( 년 월)	13)교 원	～ ( 년 월 일)
9) 별 정 직	～ ( 년 월)	14)군 인	～ ( 년 월 일)
10)기 능 직	～ ( 년 월)	15)군 무 원	～ ( 년 월 일)
11)고 용 직	～ ( 년 월)	16)기타( )	～ ( 년 월 일)
합 계 ㉮	년 월 일
17)제외기간		직위해제 : ～ (년 월 일)
합 계 ㉯	년 월 일
18)실 재직기간(㉮-㉯)	년 월 일	19)추천훈격
20)징계,형벌	종 류	일 자	21)과거표창 (모범,총리표창이상)	포 상 명	수여일자
해당없음
22) 작 성 자(인사담당자)	23) 확 인 자(인사담당관)
직급		성명	(인)	직급		성명	(인)
위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 년 월 일 24) 기 관 명 : (직인)

(서식4-1)

정부포상에 대한 동의서

(피추천인 작성용)

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직위(급)

□ 동의내용

위 본인은 정부포상 후보자로 추천됨에 따라, 행정자치부 및 관련기관에서

① 공적사실 확인과 심사 등을 위해 본인 개인정보를 수집‧보유하는 것

② 범죄경력 조회 등 ‘정부포상업무지침’상의 추천제한 사유 해당여부 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것

③ 인적사항과 공적내용이 관련기관 홈페이지 등에 게재되는 것

④ 정부포상이 확정되거나 취소될 경우, 그 내용이 관보 등에 게재되는 것에 동의합니다.

또한 포상관련 민원이 야기되거나 정부포상업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 정부포상이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2015.    .     .

성명                   (서명)

(서식4-2)

장관표창에 대한 동의서

(피추천인 작성용)

□ 인적사항

성 명		직위(급)
소속(주소)		연락처

□ 동의내용

위 본인은 장관표창 대상자로 추천됨에 따라 행정자치부 및 관련기관에서 공적사실 확인, 대장 관리 등을 위해 본인 개인정보를 수집·보유하는 것, 장관표창업무지침 상의 추천제한 사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것에 동의합니다.

또한, 표창관련 민원이 야기되거나 장관표창업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 장관표창이 철회 또는 취소될 경우 이의를 제기하지 않을 서약합니다.

2015.    .    .

성명                      (서명)

(서식5)

정부포상 추천자 현황(민간인‧공무원‧단체)

소속	직위 (직급)	성명 (단체명)	추천훈격	① 수공기간	② 징계 (연도‧종류, 사면‧말소)	③ 물의야기 (일시‧내용)
《예시》
○○회사	사장	홍길동	대통령표창	10-05-03	무	언론보도 (‘07.7.1)
○○도 ○○시	지방행정주사	이몽룡	행정자치부장관표창	05-03-27	‘97 견책 (사면)	무

위 자료는 관련기관 조회, 포상대상자 소속기관 감사부서의 확인을 받아 인사기록카드를 바탕으로 작성하였으며 소속, 재직기간 등 각종 자료에 대하여 기록착오로 인한 정정요청이 발생하거나, 징계, 수사개시 기타 공‧사생활을 통하여 물의를 일으켜 포상추천의 제한을 받는 자가 추천될 경우에는 그 어떠한 책임도 감수하겠습니다.

2015.     .     .

작성자  포상담당                (직급)         (성명)         (서명)

확인자  총무‧인사과장(팀장)      (직급)         (성명)         (서명)

<작성시 참고사항>

① 포상증서에 표기될 근무처, 소속기관명, 주민등록 도로명주소(로, 길) 또는 단체명 표기

※ 기업체의 경우 등록된 법인명칭 기록, 주식회사‧(주)의 표기를 명확히 함

② 상훈관리프로그램 서훈추천자관리 화면에 표기된 수공(재직)기간

③ 징계처분‧불문경고 처분을 받은 연도와 종류 및 사면‧말소 여부를 표기

④ 감사원‧검‧경 등 조사‧수사개시, 기소, 민‧형사재판 계류, 언론보도 등 공사생활을 통하여 물의를 일으켜 정부서훈이 합당치 않다고 판단되는 내용 및 일자 표기

※ 위 ③~④ 작성시 조회‧확인 대상이 아닐 경우 “-”로 표기
조회‧확인 결과 해당사항이 없을 경우 “무”로 표기