2015년 공공후견제도 워크숍 참가 신청서

워크숍참여 가능지역 [중요사항]	※ 해당 지역에 ○를 표기해주세요. 1) 서울 공공후견 워크숍 - 11월 6일 ( ) 2) 전북 공공후견 워크숍 - 10월 16일 ( ) 3) 경북 공공후견 워크숍 - 10월 23일 ( )
소속기관명(주소)
성 명		생년월일
전화번호	직 장)	이 메 일
	핸드폰)
공공후견서비스 워크숍 경험여부	이전에 공공후견제도 관련 교육을 받으신 경험이 있습니까? □ 예 □ 아니오
휠체어 사용여부	워크숍 참가 시 휠체어를 사용하십니까? □ 예 □ 아니오
공공후견서비스 워크숍 참가동기
본인은 2015년 공공후견지원사업 워크숍 참가를 신청합니다. 2015년 월 일 성 명 (인)