2015년 서울특별시은평병원

『병원 감염관리 위원회』회의자료

건소 건강생활실천사업

최 종 결 과 보 고 서

( 별 첨 )

□ 일   시 : 2015년 1월 22일(목) 14:00~

□ 장   소 : 병원감염관리 위원 사무실

□ 대   상 : 병원감염관리 위원장 외 13명

	열/린/마/음 ✱ 밝/은/병/원
	서울특별시 은평병원

안건		1		2014년도 병원감염관리사업 평가

병동 감염감시 모니터링

□  감시기간 : 2014. 1. 1 ～ 12. 31

□  감시대상 : 32병동 입원 환자 및 기타 병동 고열, 감염성 질환자

□  감시항목 : 요로감염, 폐렴, 다제내성균(MRSA)등

□  감시방법 : 고열이 있는 환자 모니터링 및 균주 감시

▶ 38℃ 이상 고열환자 현황

(2014년 1~12월 전 병동)

월 별	1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월
Fever (38℃이상)	0	1	0	0	1	1	0	0	0	1	0	0

▶ 유치도뇨관 삽입환자 현황

(2014년 1~12월 32병동)

월 별	1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월
환자 수	5	4	3	5	5	5	5	2	1	1	3	3

▶ 미생물 검사 현황

(2014년 1~12월 전 병동)

분기별	1/4분기	2/4분기	3/4분기	4/4분기
미생물 검사(건수)	12	23	17	8
유의한 균 검출 사례	1	2	3	3

▶ 감시항목에 따른 감염 감시 평가

- UTI(요로감염)

․ Urinary catheter 삽입 환자 수는 연간 23명으로 1인당 평균 15일간 요로카테터를 보유하였고 의료관련 요로감염 발생건수 없이 관리되었음.

- PNEU(폐렴)

․ Ventilator를 보유하고 있는 환자 없었으며, 감염 건수 없음.

- 다제내성균(MRSA 등)

․ 다제내성균 검출 환자가 없었음. 직원 및 환자, 간병인에게 환자 접촉 전과 환자 주변물품 접촉 후 손위생을 철저히 손씻기 교육

▶ 환경 감시

․ 위내시경 scope의 세척액 배양검사 : 4회실시(결과 : 음성)

․ 공급실 멸균물품 생물학적 효과측정 : 48회(결과 : 음성)

▶ 법정 감염병 발생 모니터링

월 별	1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월
법정감염병 모니터링	0	0	0	0	0	0	1	1	0	0	0	1

감염병명	31W	32W	41W	42W	51W	52W	24실	합계
결핵	0	0	2	0	0	0	0	2
VDRL	0	0	0	0	0	0	0	0
VRSA	0	0	0	0	0	0	0	0
HIV	0	0	0	0	0	0	1	1
HBV(급성B형간염)	0	0	0	0	0	0	0	0
HAV(A형 간염)	0	0	0	0	0	0	0	0
인플루엔자	0	0	0	0	0	0	0	0
병동별 합 계	0	0	2	0	0	0	1	3

- 병동 법정감염병 발생 모니터링 활동은 총 3건으로 결핵(2명), HIV(1명)이 입원시 검사에서 확인되어 환자 및 직원에게 표준주의 감염예방을 하도록 교육함. 결핵은 은평구보건소에 등록하고 서북병원으로 전원하였으며, HIV는 이미 등록관리 중인 환자였음.

▶ 2014년 월별 감염률(퇴원 환자 기준, 재원일 기준 평균) 병원감염 발생건수 없음

월 별	1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월
감염건수(건)	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
퇴원환자(명)	15	10	18	13	13	14	18	10	13	11	10	12
퇴원환자기준감염률(%)	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
재원 1,000일당 감염률(건)	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
위험보정발생률	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
연간 MRSA 분리율(건)	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
퇴원환자100명당 분리건수(%)	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
재원 1,000일당 다제내성균 분리율(건)	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0

* 퇴원환자 기준 병원감염률(%) = (모든 감염건수/32병동 퇴원환자수)× 100

* 재원일 기준 병원감염률(건) = (모든 감염건수/32병동 재원일수)× 1,000

* 재원일수 1,000일당 MRSA 분리건수 = (MRSA 분리건수/32병동입원연인원)× 1,000

* 위험보정발생률 = (삽입기구감염건수/감염발생감시기간동안 연침습기구사용일)× 1,000

병원 감염관리 위원회 운영

구 분	내 용	일시	참석자
감염관리위원회	전년도 사업 평가 및 2014년 계획 심의 인증평가 관련 감염관리 업무 검토	14. 1. 6.	위원장 외 13명
감염관리 소위위원회	병원 인증 유지관리(손위생율조사,Hand썸리더)	14. 3.12	소위원장 외 10명
감염관리위원회	인증지침에 따른 감염관리지침서 전면개정	14. 5.19	위원장 외 13명
감염관리 소위원회	부서별 손위생 수행율 조사 결과 공유 및 전달교육	14. 6.26	소위원장 외 10명
감염관리위원회	옴(원외 감염)환자 접촉자 관리방안	14. 9.30	위원장 외 13명
감염관리 소위원회	에볼라 대응관리지침 및 손위생 교육	14.12.30	소위원장 외 10명

분 류	일시	교육내용	횟수	실적	강사
직원대상 집합교육	1.22	전입직원 감염관리교육	1	37	내과과장 정선화 감염관리 담당자
	3.14	감염관리 리더(Hand썸리더)교육	1	13
	6.12	전입직원 감염관리교육(요로감염 등)	1	90
	7. 1	감염관리 리더(Hand썸리더)교육	1	13
	10.14	신종감염병 대응관리(에볼라),소독과 멸균	1	53
직원 전달교육	3.12	주사침예방, 감염병환자 관리, 환경위생	1	140	감염관리담당자, 병동 수간호사
	7.14	의료기관 인증제 2주기 및 감염관리	1	135
	12.30	신종감염병관리 대응관리, 손씻기	1	136
병동 수시교육	3.13	요로감염 예방과 손씻기	1	14	32병동 수간호사
	4.15	요로감염 예방과 손씻기	1	14	32병동 수간호사
	4.24	B형 간염예방과 관리	2	30	32병동, 52병동
	5.19	C형 간염예방과 관리	1	17	31병동 수간호사
	6. 8	요로감염 예방과 손씻기	1	14	32병동 수간호사
	6. 9	B형 간염예방과 관리	1	15	31병동 수간호사
	6. 9	폐렴예방과 관리	1	17	51병동 수간호사
	6.23	B형 간염예방과 관리	1	15	31병동 수간호사
	6.25	B형 간염예방과 관리	1	15	31병동 수간호사
	9.22	옴 예방 및 접촉자 관리	1	18	31병동 수간호사
행정포털 게시판 활용교육	1월~ 12월	감염관리지침서	1	-
		주사침예방 및 격리주의사항(화면보호기)	1	-
계			21	786

직원 감염예방 교육 및 관리

2014 병동 손 씻기 이행수준 및 병동 소독제 사용 실태조사

□  기 간 : 1차(6월), 2차(11월)

□  대 상 : 전병동, 외래, 물리치료실, 영상의학과, 진단검사실

□  방 법 : 직접 관찰

□  내 용 : 수행시기별 손씻기, 소독제 사용실태

- 2014년도 손위생 수행시점별 손위생 수행율

- 년도별 손위생 수행율

감염예방 강조 주간 운영

□  기 간 : 2014. 10. 14. ~ 10. 17. (4일간)

□  내 용 : 손씻기 체험, 클린왕 선발, 신종감염병교육, 원내 방송 등

□  참석인원 : 총 1,792명

2014 QI 활동 : “손위생 리더활동을 통한 손위생 이행율 증진”

자체 평가 결과

□ 자체 평가 도구에 의한 목표 대비 수행정도

- 100점 만점에 10점 (전년대비 10점 향상)

□ 잘된 점

병동 감염감시 모니터링 : 유치도뇨관 환자 요로감염 발생없이 관리, 법정 감염병 보건소에 신속히 신고(결핵 2건)

감염관리위원회 활동 활발 : 감염지침서 전면개정, 옴 접촉자 관리 신속한 대응으로 원내 감염 발생없이 효율적인 관리

손위생 수행율 : 일반병동(32병동)에서 전병동, 민원 접점부서로 확대

손위생 촉진 Hand썸리더 양성 및 교육 : 폐쇄병동 특성을 살린 부서별 손위생 리더양성

□ 문제점 및 개선방안

2014년 주요 문제점		개 선 방 안
● 사업수행 및 예산집행 ∘ 사업수행 결재 : 감염관리실이 원장 직속으로 되어 있으나 담당직원은 간호과 소속으로 결재라인 혼선 ☞ 전결 규정에 의거 간호과장이 최종 결재	➡	∘ 감염관리실 : 의료법(의무조직, 원장 직속), 전결규정에 의거 과장 전결(간호과장), 원장결재(간호과장 협조, 내과과장 검토)
● 직원감염관리 ∘ 검진결과 관리 미흡(정보공개 기피) ∘ 감염노출 사고 신고 미흡 : 0건	➡	∘ 검진결과 관리 : 검진결과 추후관리 홍보 ∘ 감염노출 사고시 신고 독려
● 인력 ∘ 감염관리 담당자 겸직(간호과 업무)으로 인한 업무 수행 지연 : 간호인력 부족으로 겸직 불가피	➡	∘ 감염관리업무 우선 순위에 의한 업무처리
● QI(손위생) ∘ 손위생 수행율 조사시 부서별 Hand 썸 리더에 의한 평가로 평가자의 긍정적 평가와 주관이 개입된 경향이 있음 ∘ 손 위생 “클린왕” 선발대회 검사일시를 안내하여 미리 손씻기를 한 후 검사를 실시하여 수검 결과 대대수가 균이 미검출	➡	∘ 손위생 수행율 조사 시 부서별 Hand 썸 리더 조사자에게 조사방법 철저히 교육 ∘ 손위생 “클린 왕” 불시 점검 후 평소 손씻기를 철저히 하는 직원 선발하여 격려
● 의료관련 감염감시 ∘ 법정 감염병 신고 대상질환 인지율 낮음	➡	∘ 감염병 발생신고(보고)서 병동 배부 홍보

안건		2.		2015년도 업무계획 심의

추진근거

□ 의료법 제47조(병원감염예방) 및 동법시행규칙 제43조, 44조, 45조, 46조

□ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제11조(의사 등의 신고)

□ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙

추진내용

□ 병원감염관리위원회 운영

- 병원 감염관리 위원회 운영 : 2회/년

- 간호과 감염관리 소위원회 운영 : 4회/년

□ 병동 감염발생 감시 및 유행조사

- 감염발생 감시보고 : 4회/년

- 유행조사 : 연중

□ 감염예방교육

- 전체 직원 집합교육 : 4회/년

- 내부 전산정보망을 활용한 감염관리 교육 : 2회 이상/년

- 수간호사 주관 병동 감염관리 교육(환자 및 보호자 등) : 필요시

□ 손 씻기 체험코너 및 손위생 모니터링

- 손씻기 체험코너 운영 : 직원, 주민대상(건강검진연계) 4회 이상/년

- 손위생 모니터링 : 손씻기 모니터링 년 2회/년

□ 직원감염관리

- 직원감염노출보고 및 추구관리(발생시)

- 전입직원 간염 항체검사 및 예방접종(B형 간염)

- 전직원 인플루엔자 예방접종

□ 감염관리 홍보 활동 : 10월 중 1주간

- 감염예방 강조 주간 교육, 홍보, 체험, 클린왕 선발 등

□ 연구(QI) 활동 : Hand썸리더를 통한 손위생 수행율 증진

□ 특수부서 감염관리 및 환경감시

- 위내시경 기구 멸균 검사 : 4회/년

- 멸균물품 생물학적 확인(biological indicator) : 주1회

- 병동 소독제 사용 실태조사(연2회), 손 씻기 수행도 조사(연2회)

□ 보건복지부 정신의료기관 인증 자체조사 : 2015년 3월 중

안건		3		병원감염관리위원회 위원 선임건

병원감염관리위원회 위원 변경 선임건

□  변경대상 : 간호과 부서장[ (기존) 간호과장 → (변경)간호부장 ]

□  변경사유 : 병원 직제 중 간호과가 간호부로 변경됨에 따라서 병원감염관리위원회 위원 중 간호과장을 간호부장으로 변경하고자 함.

□  변경일시 : 2015. 1. 22.