결핵병동 투약오류 보고율 향상 활동

Ⅰ. 팀구성

● 팀     명 : 5R 투약 지킴이

● 주관 부서 : 간호부(14병동)

● 관련 부서 : 결핵병동(15, 16, 17병동)

● 팀장/간사 : 이은주 / 임영애,박정민

● 팀      원: 14병동 – 임수정, 김은혜 / 15병동 – 서희경, 이희정

/ 16병동- 윤정림, 이채섭 / 17병동 – 심선희, 윤선영

Ⅱ. 활동배경 및 문제개요

1. 활동배경

○ 투약은 전체 간호 업무의 20% 이상을 차지(김도연,2006; 양태영,202)) 수행 빈도가    높은 만큼 오류가능성도 높은 것이 사실

○ 투약오류는 의사의 처방, 약사의 조제, 약물의 배송, 간호사의 투여 여러 단계에서    발생 가능, 그러나 투약오류의 발견 및 예방 측면에서 투약의 최종 수행자인 간호사    역할이 매우 중요

○ 오류 예방 및 관리를 위해 가장 효과적인 방법은 오류보고시스템의 활용으로        (김명수 ,2010: Leape,2002) 시스템을 통해 보고된 사례는 전문가에 의해 원인분석이    이루어지며 개선활동의 중요한 자료가 됨

○ 감염병동의 특성 상 결핵병동 근무기간이 1년 미만으로 업무 숙련도가 떨어져     투약오류의 위험성이 높음

○ 결핵치료성공률을 높이고 빠른 치유를 돕기 위해 예방적인 측면의 일환으로 투약오류에       대한 정확한 분석, 조사를 시행하여 적절한 대책방안이 마련되어야 함

2. 문제개요

1) 문제확인

○ 2014년 서북병원 환자안전보고에 따르면 투약오류에 관한 보고가 총 3건으로

발생가능성에 비해 보고 건수가 거의 없어 본원의 투약오류 현황과 예방을 위한     자료 부족

합계	낙상	무단 이탈	병실 소란	외박/외출 미귀원	외상	욕창	위해물질 흡입	음주	투약 오류	화상	기타
183	83	38	9	15	3	8	3	20	3	3	6

(출처 : 서북병원 2014년 환자안전관리보고)

○ 2014년 환자안전보고 결과 투약오류 보고는 3건으로 level 1, level 2, level 3가

각 1건 이었으며 높은 발생 빈도의 level 0의 투약오류 보고는 단 한 건도 없음

2) 원인분석결과

○ 투약오류 보고에 대한 두려움과 지식부족

○ 환자안전관리 투약오류 보고에서 투약 전 보고 유형이 조제와 처방으로 구성되어 있어       다른 원인들로 인한 근접오류가 전체적으로 누락

○ 투약오류 보고에 대한 문화 결여 및 보고에 대한 피드백 부족

3) 우선순위

○ 투약오류 두려움과 지식부족 개선을 위한 투약오류보고 인식향상

○ 투약오류보고시스템 개선

○ 투약오류보고문화 조성

○ 보고된 투약오류에 대한 원인분석 공유

Ⅲ. 활동목표 및 핵심지표

1. 활동목표

1) 투약오류 두려움과 지식부족 개선을 위한 투약오류보고 인식향상 교육활동

2) EMR 상 투약오류보고시스템 개선

3) 투약오류보고문화 조성을 위한 홍보활동

4) 보고된 투약오류에 대한 원인분석 공유

2. 핵심지표

1) 투약오류 보고건수 : 22건 (2014년 환자안전보고 25% 기준 45건의 50%)

※ 오하이오 주립 대학병원 25% 이상 투약오류 보고(2004)

2) 투약오류에 관한 인식률 10% 향상

○ 인식률향상 지표 : 설문지 응답을 백분율로 환산하여 평가한다.

○ 분자(A) : 개선활동 후 응답값을 백분율로 환산한 값

○ 분모(B) : 개선활동 전 응답값을 백분율로 환산한 값

※ 산출식 :	개선활동 후 응답값을 백분율로 환산한 값(A)	× 100
	개선활동 전 응답값을 백분율로 환산한 값(B)

Ⅳ. 추진일정 ․ 자료수집 ․ 활동내용

1. 추진일정

활동 계획	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월
팀구성, 주제선정	●
주제 수정							●
현황파악,계획수립		●
계획서 수정							●
재설문실시							●		●
설문조사결과분석								●		●
월례회의,결과보고	●	●	●	●			●	●	●	●
개선활동 수행			●	●	●	●	●	●	●	●
평가, 보고서작성					●					●

2. 자료수집 및 조사방법

1) 자료수집

○ 기 간 : 2015년 9, 11월 중

○ 방 법 : 설문조사(현재 결핵병동 근무 중인 간호사) 및 시스템 점검

○ 내 용 :

-「투약오류 인식에 관한 자료 수집」

- 투약 간호 수행에 필요한 과정으로서 투약 전, 후에 접근되는 시스템 전반

2) 조사방법

「투약오류 인식에 관한 설문조사」

○ 설문은 투약오류에 대한 인식에 대한 내용으로 김은경 등(1998)의 연구를 바탕으로 한         이순영(2008)의 ‘간호사의 투약오류 분석 및 개선방안’ 연구에서 사용한 설문을 활용         하여 우리 병원에 맞게 문항을 첨삭

○ 방법 : 자기 기입방식에 의한 설문

○ 분석자료 활용 : 설문 결과를 토대로 문제점을 확인· 향후 구체적인 개선방향 제시

「EMR 시스템 점검」

- 각 수행 과정에서 시스템 활용의 문제점, 애로사항 점검

- 병동 별 자료 수집 및 공유

- 자료 활용 : 개선 가능한 부분에 대한 제안을 통해 EMR 시스템 개선 건의

Ⅴ. 활동계획 및 내용

1. 투약오류 보고 인식개선을 위한 교육 및 홍보활동

구분	내 용	비고
결핵교육	- 대 상 : 결핵병동 간호사(신규, 전입간호사 필수) - 일 시 : 2015년 4월 중 - 내 용 : 결핵관련 기본교육	STOP TB 진료부 연계
약물교육	- 대 상 : 결핵병동 간호사(신규, 전입간호사 필수) - 일 시 : 2015년 6~10월 중 - 내 용 : 항결핵제, 고위험약물 교육	STOP TB 약제부 연계
투약오류 교육	- 일 시 : 2015. 10월~11월 - 방 법 : STOB TB연계 1회, 병동별 자체교육 1회 - 내 용 : 투약오류 교육	병동 QI 담당 교육 실시

1) 교육

2) 홍보

○ 투약오류 보고문화 조성을 위한 핀버튼 제작 · 결핵병동 배부 착용

2. EMR 시스템 점검 활동

1) 안전사고 보고 시스템 점검

○ 투약오류 보고 시스템 점검 : 투약 준비단계에서 발견되는 투약오류에 대한

보고 가능여부 점검

○ EMR 시스템 상에서 인지하는 투약오류 level 0의 영역 점검, 논의

2) 투약 과정에서 접근하는 투약 시스템(처방, 처방조회, 투약관리 등) 점검

○ 처방 확인과 투약까지의 일련의 과정에서 접근하는 시스템 상, 오류를 증가시킬

가능성이 있는 부분이 있는지 점검, 논의

3. QI 월례회의 운영

○ EMR보고 및 설문을 통해 수집된 자료 분석과 개선안 제시를 위한 담당자 회의 운영

○ 담당자 회의를 통해 문제 공유, 의견 수합, 각 병동 확산

○ 제시된 개선안에 대한 구체적 실천방법 논의

4. 보고된 투약오류에 대한 원인분석 공유

○ 하반기 보고된 투약오류 원인분석 공유를 통해 투약오류 보고에 대한 피드백 실시

○ 향후 투약오류 예방활동을 전략 제시

Ⅵ. 평가계획

1. 평가시기

1) 상반기  (7월) : 진행정도 평가

2) 하반기 (12월) : 진행정도 및 결과 평가

2. 평가내용

1) 진행정도 평가 : 계획에 따른 진행률 평가

2) 핵심지표 달성률 : 목표 대비 달성률 평가

○ 투약오류 보고건수

○ 투약오류 인식 개선율

Ⅶ. 기대효과

1. 투약오류 보고 활성화를 통한 안전한 치료 환경 조성

1. 투약오류에 대한 인식개선으로 환자안전에 대한 인식 제고

3. 결핵치료 성공률 향상으로 시민 만족도 제고

첨부 : 설문지(안) 1부. 끝.