서식1: 평가단원 → 서포터

아리수 음수대 관리실태 평가

□ 평 가 일 :      년    월    일

□ 평가장소 : ①                                      /     대

②                                      /     대

□ 평가내용

점 검 사 항		점 검 결 과
관리실태	음수대 청결상태	장소	매우양호	양호				보통					미흡				매우미흡
		①
		②
	주변 청결상태	장소	매우양호	양호				보통					미흡				매우미흡
		①
		②
	수질검사 실시 및 검사결과표 부착 여부 (수질검사 분기별 1회 실시)	장소	부착								미부착
		①
		②
	※ 점검결과 관리상태가 좋지 않을 경우 해당 음수대 위치 기재
시설상태	ㅇ시설물 파손 여부 (파손 또는 불량사항 체크)	장소	본체		수도꼭지						냉․온시설					기타
		①
		②
	ㅇ음수대 작동 여부 (냉 ․ 온수기 정상작동 여부)	장소	냉수							온수
			정상작동		고장						정상작동					고장
		①
		②
현장 수돗물을 직접 마셔본 후 음용 느낌		장소	매우만족			만족			보통			불만			매우불만
		①
		②
염소냄새 정도		장소	거의 없음				보 통							많음
		①
		②

□ 기타의견(참여소감․건의사항 등 포함)

□ 점 검 자 : 시민평가단                   (서명)

□ 첨부 양식 : 다수 음수대 평가표

- 학교, 관공서 등 음수대가 여러대일 경우 앞면 기본양식에 추가하여 사용

연번	위치	평가 내용(지적사항)

서식2: 평가단원 → 서포터

대형물탱크 위생상태 평가

□ 평 가 일 :      년    월    일

□ 평가장소 : ①

②

□ 평가내용

점 검 사 항					점 검 결 과
대형 물탱크 주변 쓰레기, 오물 등 청소 관리상태					①		청결함		보통				불결함
					②		청결함		보통				불결함
관리자 교육이수 여부					①		교육이수				미이수
					②		교육이수				미이수
위생 점검 실시여부					①		실시				미실시
					②		실시				미실시
건물주나 관리인 위생관리 준수 여부					①		양호		보통				미흡
					②		양호		보통				미흡
물탱크 청소, 수질검사 결과를 공개하는 방법	장소	게시판	관리비 청구서			인터넷		엘리베이터						기타
	①
	②
현장 수돗물을 직접 마셔본 후 음용 느낌	장소	매우만족	만족			보통		불만				매우불만
	①
	②
염소냄새 정도	장소	거의 없음		보통						많음
	①
	②

□ 기타의견(참여소감․건의사항 등 포함)

□ 점 검 자 : 시민평가단        (서명),  사업소직원         (서명)

서식3: 평가단원 → 서포터

소형물탱크 위생상태 평가

□ 점 검 일 :      년    월    일

□ 점검장소 : ①

②

③

□ 평가내용

점 검 사 항				점 검 결 과
소형 물탱크 주변 쓰레기, 오물 등 청소 관리상태				①	청결함	보통			불결함
				②	청결함	보통			불결함
				③	청결함	보통			불결함
물탱크 청소 실시 여부				①	실시			미실시
				②	실시			미실시
				③	실시			미실시
소형물탱크 청소의무화 인식 여부				①	인식			미인식
				②	인식			미인식
				③	인식			미인식
건물주나 관리인 위생관리 준수 여부				①	양호	보통			미흡
				②	양호	보통			미흡
				③	양호	보통			미흡
염소냄새 정도	장소	거의 없음	보통				많음
	①
	②
	③

□ 기타의견(참여소감․건의사항 등 포함)

□ 점 검 자 : 시민평가단        (서명),  사업소직원         (서명)

서식4: 평가단원 → 서포터

상수도 시설 등 모니터링

□ 평 가 일 :      년    월    일

해당란 ✔표시	□ 지정과제	□ 상수도 시설 모니터링
	○ 과제제목 :
모니터링 결 과	□ 자유형식(사진 첨부 등)

□ 기타의견(참여소감․건의사항 등 포함)

□ 시민평가단 : 성명       (서명)

서식5 : 평가단원 → 서포터

아리수 홍보 활동

□ 평 가 일 :      년    월    일

홍보장소	□
홍보방법 및 음용권장 내용	□ (사진첨부 등)

□ 기타의견(참여소감․건의사항 등 포함)

□ 시민평가단 : 성명       (서명)

예시) 주변 친지,지인들의 수돗물 직접음용에 대한 반응

우리집만의 수돗물 마시는 방법

직접음용 권장과정 상의 다양한 에피소드 등

서식6 : 평가단원 → 서포터

아리수 사랑방 운영

□ 모 임 일 :      년    월    일

모임장소	□
사랑방 운영내용및 의견 (수도교실 내용)	□ 참석자 명 - (사진첨부 등)

□ 기타의견(참여소감․건의사항 등 포함)

□ 시민평가단 : 성명       (서명)

서식7 : 평가단원 → 서포터

아리수 Total 서비스 평가

□ 평 가 일 :      년    월    일

□ 사업소명 :      수도사업소

평 가 항 목		평 가 결 과
민원 접수 시 직원 응대 방법 (인사, 적극성, 말투 등)		매우만족	만족	보통	불만	매우불만
방문 약속시간 준수 여부		매우만족	만족	보통	불만	매우불만
민원해결 만족 정도		매우만족	만족	보통	불만	매우불만
이해하기 쉽게 설명 여부		매우만족	만족	보통	불만	매우불만
질문에 대한 대응 적절 여부		매우만족	만족	보통	불만	매우불만
수돗물 관련 다른 불편사항 확인하는지 여부 (소출수, 누수, 계량기, 수질 등)		매우만족	만족	보통	불만	매우불만
Total 서비스 장점 및 개선사항	□ 잘한점 □ 부족한 부분이 있다면 사유

□ 기타의견(참여소감․건의사항 등 포함)

□ 시민평가단 : 성명       (서명)

서식8: 운영단체 → 본부

수돗물 시민평가단 교육참여 보고

□ 교육일시 :

□ 교육장소 :

□ 교육내용 :

□ 참 여 자

연번	거주지		참석자 성명	서명	비고
	구	동

서식9 : 운영단체 → 본부

상수도 시설 견학 보고 ( 단체용 )

□ 견학일시 :

□ 견학장소 :

□ 참 여 자

연번	거주지		참석자 성명	서명	비고
	구	동

서식10 : 서포터 → 사업소, 지역운영단

시민평가단 사업참여 결과 통보서

사업권역		0 0 0 수도사업소
사업기간		2014. . ～ .		참여인원		00명
사 업 별 참 여 결 과
사 업 명			참여지역		기간		인원
사업 평가 분야	아리수 음수대 관리실태 평가
	물탱크 위생상태 평가
	아리수 Total 서비스 평가
기타	상수도 시설 등 모니터링
	홍보 활동
	아리수 사랑방 운영
■ 건의사항 및 기타 의견 ※ 첨부 : 1. 수돗물 시민평가단 주간활동 실적 1부. 2. 개인별 사업참여 확인서 부.
상기와 같이 수돗물 시민평가단의 사업 참여 결과를 제출합니다. 2014. . 시민평가단 ㅇㅇ 서포터 (서명)

서식11 : 사업소 → 본부

시민평가단 활동실적 주간보고

□ 추진기간 : 2014.    .   ～   .                        (금주/누계)

구 분		계 획		활 동 실 적			부진사유 및 대책
		목표량	평 가 단 참여인원	실 적 (건 수)	참 여 인 원
					평 가 단	일반시민
상수도 사업 평가	아리수 음수대 관리 실태평가(개소/대수)
	물탱크 위생상태 평가
	Total 서비스 평가	-	-
기타	상수도 모니터링	-	-
	홍보 활동
	아리수 사랑방 운영

○ 건의사항 및 기타 의견

※ 첨부 : 1. 시민평가단 사업참여 결과 통보서  1부.

2. 수돗물 시민평가단 주간활동 실적  1부.

3. 개인별 사업 참여 양식          각 1부.

ㅇㅇ 수도사업소

서식 12

수돗물 시민평가단 주간활동 실적

□ 사 업 소 : 00수도사업소

□ 추진기간 :

거 주 지		성 명	전화 번호	참 여 현 황(참여횟수)				계좌번호 (은행/예금주)
구	동			음수대 관 리	물탱크 점 검	토탈 서비스	홍보 활동 등

서식13 서포터 → 지역운영단

사업소 서포터 활동양식

□ 활동 사업소 : oo 수도사업소

□ 서포터 성명 :

□ 근 무 기 간 : 2014.   .   . ~ 2014.   .   .(1주일 간격)

연번	근무일	근무내용	근무자 사인	사업소(담당)확인	비고
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