(서식1)

국가상징 선양 유공자 공적요약서

<태극기>

시·도	소 속	직급 (직위)	성명 (생년월일)	수공기간	공 적 개 요	추천훈격
					○ - -
					○ - -

※ 공무원인 경우 공무원 근무경력 및 국가상징 업무수행 기간을 구분하여 기재

예)공무원 경력 : 31년 6월 / 국가상징 업무 수행기간 : ‘13.1.15～’14.11.25(1년 10월)

<무궁화 등>

시·도	소 속	직급 (직위)	성명 (생년월일)	수공기간	공 적 개 요	추천훈격
					○ - -
					○ - -

※ 공무원인 경우 공무원 근무경력 및 국가상징 업무수행 기간을 구분하여 기재

예)공무원 경력 : 31년 6월 / 국가상징 업무 수행기간 : ‘13.1.15～’14.11.25(1년 10월)

(서식2)

공  적  조  서

(1)성 명												(한 자)
(2)주민등록 번 호 (생년월일)									-			(3)군번 (군인의 경우)
												(4)국적 (외국인의 경우)
(5)주 소
(6)직 업											(7)소 속
(8)직 급						(9)직 위								(10)대외직명*
(11)근무기간											(12)공적분야
(13)공적요지(50자 내외)
(14) 추천훈격										(15) 추천순위
조 사 자
(16)소 속													(17)직 위
(18)직 급													(19)성 명
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일
추 천 관 (인)

* 대외직명란에는 ｢6급이하 실무직공무원 대외직명제 운영지침(안행부예규)｣에 따라 기관별 대외직명을 표시(표창장에 표시할 내용)

주 요 학 력 및 경 력
(19) 년 월 일	(20) 이 력	(21) 년 월 일	(22) 이 력
과거 표창기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
(23) 년 월 일	(24) 내 용	(25) 년 월 일	(26) 내 용
(27) 공 적 사 항

(서식3)

공 무 원 인 사 기 록 요 약 서

1) 소속기관		2) 직 위		3)직 급
4) 성 명	한글		5)주민등록번호	(만 세)
한자		6)군번(군인)
■ 재직자 □ 정년퇴직 □ 명예퇴직 □ 의원면직 □ 기 타
공무원의종류	재 직 기 간	12)특 정 직	～ ( 년 월 일)
8) 일 반 직	～ ( 년 월)	13)교 원	～ ( 년 월 일)
9) 별 정 직	～ ( 년 월)	14)군 인	～ ( 년 월 일)
10)기 능 직	～ ( 년 월)	15)군 무 원	～ ( 년 월 일)
11)고 용 직	～ ( 년 월)	16)기타( )	～ ( 년 월 일)
합 계 ㉮	년 월 일
17)제외기간		직위해제 : ～ (년 월 일)
합 계 ㉯	년 월 일
18)실 재직기간(㉮-㉯)	년 월 일	19)추천훈격
20)징계,형벌	종 류	일 자	21)과거표창 (모범,총리표창이상)	포 상 명	수여일자
해당없음
22) 작 성 자(인사담당자)	23) 확 인 자(인사담당관)
직급		성명	(인)	직급		성명	(인)
위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 년 월 일 24) 기 관 명 : (직인)

(서식4)

정부포상에 대한 동의서

(피추천인 작성용)

□ 인적사항

성 명		추천훈격
소속(주소)		직 위(급)

□ 동의내용

위 본인은 정부포상 대상자로 추천됨에 따라, 안전행정부 및 관련기관에서 ① 공적사실 확인 등을 위해 본인 개인정보를 수집‧보유하는 것 ② 범죄경력조회 등 정부포상업무지침상의 추천 제한사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것 ③ 인적사항과 공적내용이 관련기관 홈페이지 등에 게재되는 것 ④ 정부포상이 확정되거나 취소될 경우 그 내용이 관보에 게재되는 것에 동의합니다.

또한 포상관련 민원이 야기되거나 정부포상업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 정부포상이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2014.    .     .

성명             (서명)

(서식5)

포상 추천자 현황(민간인‧공무원‧단체)

소속	직위 (직급)	성명 (단체명)	추천훈격	① 수공기간	② 징계 (연도‧종류, 사면‧말소)	③ 물의야기 (일시‧내용)
《예시》
○○회사	사장	홍길동	대통령표창	10-05-03	무	언론보도 (‘06.7.1)
○○도 ○○시	지방행정주사	이몽룡	안전행정부장관표창	05-03-27	‘95 견책 (사면)	무

위 자료는 관련기관 조회, 포상대상자 소속기관 감사부서의 확인을 받아 인사기록카드를 바탕으로 작성하였으며 소속, 재직기간 등 각종 자료에 대하여 기록착오로 인한 정정요청이 발생하거나, 징계, 수사개시 기타 공‧사생활을 통하여 물의를 일으켜 포상추천의 제한을 받는 자가 추천될 경우에는 그 어떠한 책임도 감수하겠습니다.

2014.     .     .

작성자  포상담당                (직급)         (성명)         (서명)

확인자  총무‧인사과장(팀장)      (직급)         (성명)         (서명)

<작성시 참고사항>

① 포상증서에 표기될 근무처, 소속기관명, 주민등록 도로명주소(로, 길) 또는 단체명 표기

※ 기업체의 경우 등록된 법인명칭 기록, 주식회사‧(주)의 표기를 명확히 함

② 상훈관리프로그램 서훈추천자관리 화면에 표기된 수공(재직)기간

③ 징계처분‧불문경고 처분을 받은 연도와 종류 및 사면‧말소 여부를 표기

④ 감사원‧검‧경 등 조사‧수사개시, 기소, 민‧형사재판 계류, 언론보도 등 공사생활을 통하여 물의를 일으켜 정부서훈이 합당치 않다고 판단되는 내용 및 일자 표기

※ 위 ③~④ 작성시 조회‧확인 대상이 아닐 경우 “-”로 표기
조회‧확인 결과 해당사항이 없을 경우 “무”로 표기