_2014년도 사업장 건강(암)검진 대상자 변경(추가․제외) 신청서

사업장관리번호			104-83-00469				사업장(기관)명				서울특별시청
－ 지점관련사항(※ ‘지점(구:영업소)’은 검진대상자 명단 분리 제공을 위한 임의 구분임)
지점기호				지점명					전화번호
우편번호		100-739		주소	서울 중구 덕수궁길 15				팩스번호
검진대상자명단 수령방법					①우편(○) ②팩스(○) ③EDI( ) ④지사내방( )
연번	성 명		주민등록번호		근무구분			검진종목 추가․제외
					사무직	비사무직		구분	일반	위암			대장암	유방암	자궁경부암
1	최정혜		****************		○			추가	○	○			○	○	○
								제외
								사유	전년도 미수검	전년도 미수검			전년도 미수검	전년도 미수검	전년도 미수검
								추가
								제외
								사유
								추가
								제외
								사유
								추가
								제외
								사유
								추가
								제외
								사유
								추가
								제외
								사유
								추가
								제외
								사유
								추가
								제외
								사유
1. 검진대상자명단 수령방법 : 해당 수령방법에 ‘○’표기 2. 근무구분 : 사무직과 비사무직으로 구분하여 ‘○’표기(근무구분만 변경된 경우 포함) (구분이 명확하지 않은 경우는 관할지방노동청 또는 지방노동사무소 자문을 받아 기재) 3. 검진종목 추가․제외 : 추가․제외 항목에 ‘○’표기 4. 사유 ① 추가 : 전년도미수검자, 신규입사자 등 필히 기재 ② 제외 : 해외근무, 개별 종합검진, 치료 중, 퇴사 등 필히 기재
위와 같이 신고합니다. 2014 년 11 월 17 일 신청인(사업주 또는 기관장) 최 정 혜 (서명 또는 인)