순번	명 세 서 일련번호	수진자	재심사조정금액					재심사조정 청구사유	첨부 서류
			항	줄번호	코드명	조정 사유	금액 (I,II)
1	0010800	박정규	09	4	C형간염항체(일 반)	E	3,410	HBsAg음성인 급만성 간질 환 환자 이며 C형간염의심 되어 검사진행하였으나 심 사 조정되어 재심의뢰합니 다. -검사결과지 첨부
							(2)
2	0017400	손흥기	00	10	117 로라반정1 밀리그람(로라제 팜)/A	S	1,680	거동이 어려우신 환자분으 로 병원에 자주 내원할수없 어 장기간 처방한 수면진정 제 심사조정되어 재심사 조 정청구합니다.-경과기록지 첨부
							(0)
3	0037600	박병철	00	2	122 바크론정10 밀리그람(바클로 펜)/A	S	1,116	근막동통증후군으로 치료중 인환자로 어깨통증 허리근 육뭉침과 통증을 호소하시 는분인데 심사조정되어 재 심의뢰합니다. -초진기록. 경과기록첨부.
							(0)

재심사 조정 청구서

처리기간

30일

문 서 번 호

진 료 분 야

첨

부

서

류

1. 진료(조제)기록부

2. X-ray film

3. 검사결과지

4. 처방전사본

5. 기타

요양

기관

11200278

서울특별시서북병원

명 칭

기 호

재심사조정

건수총계

3

재심사조정

비용총계

6,206

요양

급여

비용

심사

결과

통보서

4041945

접수번호

묶음번호

8457000

심사차수

20140164

통 보 서

도달일수

진료년월일

201307

진 료 구 분

외래

국민건강보험법 제76조 제2항 및 동법시행규칙 제43조의 규정에 의하여 위와 같이 심사평가원의 처분에 대하여

재심사 조정 신청합니다.

신 청 인 :

주    소 :

전화번호 :

서울특별시 은평구 갈현로7길

0231563056

건강보험심사평가원장 귀하

(서명 또는 인)

담 당 자 :

이수진

기관장

접수일자 :

2014년 02월 26일