순번	명 세 서 일련번호	수진자	재심사조정금액					재심사조정 청구사유	첨부 서류
			항	줄번호	코드명	조정 사유	금액 (I,II)
1	0018300	손흥기	00	10	117 로라반정1 밀리그람(로라제 팜)/A	S	1,680	거동이 불편한 중증 장애인 으로 화장실출입도 불편하 신 상황입니다. 이러한 이유 로 병원에 자주 내원할수 없 어 장기간 처방한 수면진정 제 심사 조정되어 재심사 조 정청구합니다-경과기록지 첨부
							(0)

재심사 조정 청구서

처리기간

30일

문 서 번 호

진 료 분 야

첨

부

서

류

1. 진료(조제)기록부

2. X-ray film

3. 검사결과지

4. 처방전사본

5. 기타

요양

기관

11200278

서울특별시서북병원

명 칭

기 호

재심사조정

건수총계

1

재심사조정

비용총계

1,680

요양

급여

비용

심사

결과

통보서

4067954

접수번호

묶음번호

8753000

심사차수

20140255

통 보 서

도달일수

진료년월일

201312

진 료 구 분

외래

국민건강보험법 제76조 제2항 및 동법시행규칙 제43조의 규정에 의하여 위와 같이 심사평가원의 처분에 대하여

재심사 조정 신청합니다.

신 청 인 :

주    소 :

전화번호 :

서울특별시 은평구 갈현로7길

0231563056

건강보험심사평가원장 귀하

(서명 또는 인)

담 당 자 :

이수진

기관장

접수일자 :

2014년 02월 26일