순번	명 세 서 일련번호	수진자	재심사조정금액					재심사조정 청구사유	첨부 서류
			항	줄번호	코드명	조정 사유	금액 (I,II)
1	0029400	이영순	00	8	112 스틸녹스C R정12.5밀리그 램(졸피뎀타르타 르산염)/A	S	8,450	중증 암환자로 거동이 매우 불편하시어 집 밖으로 나오 기 어려우신 환자입니다.장 기간 처방한 수면진정제 심 사 조정되어 재심사조정청 구합니다. - 경과기록지첨 부
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2	0037500	이재식	00	7	119 엑셀론캡슐 6.0밀리그램(리 바스티그민주석 산염)/A	X	107,632	치매검사 결과지 첨부하여 재심사 조정청구 합니다. - 치매검사결과지 첨부
							(0)

재심사 조정 청구서

처리기간

30일

문 서 번 호

진 료 분 야

첨

부

서

류

1. 진료(조제)기록부

2. X-ray film

3. 검사결과지

4. 처방전사본

5. 기타

요양

기관

11200278

서울특별시서북병원

명 칭

기 호

재심사조정

건수총계

2

재심사조정

비용총계

116,082

요양

급여

비용

심사

결과

통보서

4059000

접수번호

묶음번호

8841100

심사차수

20140251

통 보 서

도달일수

진료년월일

201311

진 료 구 분

외래

국민건강보험법 제76조 제2항 및 동법시행규칙 제43조의 규정에 의하여 위와 같이 심사평가원의 처분에 대하여

재심사 조정 신청합니다.

신 청 인 :

주    소 :

전화번호 :

서울특별시 은평구 갈현로7길

0231563056

건강보험심사평가원장 귀하

(서명 또는 인)

담 당 자 :

이수진

기관장

접수일자 :

2014년 02월 26일