〔별표 4〕

QI활동 주제 요약서

□ 부서명:원무과

주제명	건강검진 당일 외래 진료비 착오 개선방안
주제 선정 사유	1. 건강검진 당일 별도 진료에 대한 요양급여 기준이 따로 규정되어 있으나 직원들의 인지부족으로 환자에게 적용하는데 어려움이 있었음 2. 건강검진 당일 별도 진료에 대한 진찰료 발생 규정 미준수로 인하여 진찰료 환수(삭감) 금액이 2,496,840원이 발생(2013. 7월~2015.12월, 360건)되어 문제 인식 및 활동 시작
활동팀	팀장	김성년		간사	윤윤희
	팀원	최정혜(소아청소년과 전문의), 손경숙(검진실 간호사) 조순옥(소아청소년과 간호사), 서진희(원무수납) 안나현(공단검진청구), 전인환(전산실) 김은중(원무팀장) 총 9명
목표 및 달성도	핵심 지표		목 표	실 적		달 성 도
	검진당일 진찰료 발생 착오율 감소		착오율 30%이내	49%		실패
개선 활동 (내용 및 실적)	•팀 회의 및 회의록 작성 3회
	가. 건강검진 당일 별도 진료에 대한 요양급여 기준 및 전산 메뉴얼 작성하여 배포하여 건강검진 담당 직원, 의료진 및 수납직원 등 관련자들을 교육하고자 함 나. 검진당일 별도 진료에 대한 Q&A 작성하여 배포함으로써 반값 진찰료의 적용유무의 어려움을 해소하고자 함 다. 건강검진 당일 별도 진료에 대한 규정을 환자 스스로도 알 수 있게 안내문 및 명함을 발행하여 검진실 및 원무에 비치 및 배포하고, 이를 적극 이용하여 널리 홍보하고자 함 라. 접수직원이 접수시 당일 검진자임을 알려주는 전산 OCS- 팝업창이 뜰수 있도록 프로그램 수정

개선

활동

(내용

및

실적)

개선

효과

- 검진당일 별도진료에 대한 근거에 대한 교육, 전산수정으로 인지고취로

QI 활동 전에는 100% 착오 적용되었으나 활동 후에는 착오율 49%로 점진적으로 향상되는 결과가 나타남

- 규정대로 적용하고자 근무중 지속적으로 노력하였으나, 고시내용이 복잡하고, 직원노력 및  환자 동선의 수고로움에 비해 본인부담 혜택이 너무 미비하여 착오율 0%로 완전적용은 현실적으로 어려울것으로 사료됨

향후

계획

- 검진당일 별도진료에 대한 근거에 대한 지속적 직원 교육 및 내원환자 홍보로 규정에 맞는 접수가 가능하도록 지속적으로 활동

- 메뉴얼 비치 및 홍보물 부착으로 인해 내원고객이 능동적 적용될수 있도록 지속적으로 활동

- 전산 OCS에서 ‘검진과 접수’ 통합 실시시에는 완벽히 걸러질 수 있으나,  이원화된 전산 등록으로 체크하기에 상당한 어려움이 있음

차후 전산개발 연구 및 현재 전산에서의 더 효율적 방법을 지속적 강구

주   제   명

Ⅰ. 팀 구성 및 역할

1. 팀장 : 김성년

2. 간사 : 윤윤희

3. 팀원 : 최정혜, 손경숙, 조순옥, 김은중, 안나현, 서진희, 전인환

Ⅱ. 활동 배경 및 문제개요

1. 건강검진 당일 별도 진료 규정에 대한 직원들의 인지부족

건강검진 당일 별도 진료에 대한 요양급여 기준이 따로 규정되어 있으나 직원들의 인지부족으로 환자에게 적용하는데 어려움이 있었음

2. 검진당일 별도 진료에 대한 요양급여기준 미준수로 진찰료 환수(삭감) 발생

건강검진 당일 별도 진료에 대한 규정 미준수로 인하여 진찰료 환수(삭감) 금액이 2,496,840원이 발생(2013. 7월~2015.12월, 360건)되어 문제 인식 및 활동 시작

Ⅲ. 핵심지표

1. 일반적 목표

건강검진 당일 별도 진료에 대한 진찰료 착오율을 개선활동 전후 100% → 30% 감소 목표

2. 핵심 지표

검진당일 별도진료에 대한 진찰료 착오율	진찰료 착오건수	×100
	검진당일 별도 진료환자건수*

* 지표정의 : 검진당일 별도 진료환자건수는 영유아 · 구강 · 직장인 검진자에 해당되며 전수조사를 통하여 별도 진료환자건수 확인

※ 분석방법

• 측정자료 : 국민건강보험공단(보험급여부-247호, 2017. 2. 2.)의 건강검진 당일 진찰료 환수통보 문서에 의거 착오건 확인

• 분석기간 : 연도별 7~9월(3/4분기) 기간 중 건강검진과 별도 진료실시한 환자 전수 조사하여 동일날 별도 진료에 대한 진찰료 착오율 최종확인

구 분 (3/4분기)	2013년	2014년	2015년	2017년
착오건수	30	21	39	?
환수금액	202,160	132,480	267,230
착오율	100%	100%	100%	?

※ 2016년 검진당일 별도 진료내역 통보가 없어 제외함

• 보고주기 :  2017년 2/4분기, 3/4분기 착오율 확인하여 3/4분기를 최종목표로 설정

Ⅳ. 추진일정

활동내용	2017 활 동 일 정 (월)
	1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월
문제점 발견 및 활동계획 수립
조사 (자료수집 및 매뉴얼 작성)
예비 활동 및 본 개선활동준비
사업추진
최종점검
최종 평가 및 보고서

Ⅴ. 자료수집 및 분석

1. 자료수집

가. 건강검진 당일 별도 진료에 대한 복지부고시 및 요양급여 적용기준 검토

	고시에 의한 급여기준
[보건복지부 고시 제2012-153호] 검진 당일 별도 질환에 대한 진찰이 이루어져 진찰과 의사처방(약제 처방전 발급, 건강보험 진료행위)이 발생한 경우에 진찰료 산정방법 ① 일반건강검진(생애전환기 건강검진 포함), 영유아 건강검진시 - 별도 질환에 대한 진찰이 이루어진 경우 초진(또는 재진) 50% 산정 ② 건강검진 당일 검진 실시 의사와 전문과목 및 다른 진료의사 진료시 - 건강검진과는 별도로 진료한 경우에는 초진(또는 재진) 100% 산정 ③ 건강검진을 실시한 요양기관에서 다른날 동일 의사에게 진료시 - 검진결과 이상소견 정밀검사 또는 별도의 진료가 이루어진 경우, 재진진찰료를 산정(30일이내 내원시 초진진찰료 불가) ※ 별도 진료시, 진료행위가 진찰료만 발생시 진료비 산정 불가

나. 국민건강보험공단(보험급여부-247, 2017. 2. 2.)의 건강검진 당일 진찰료 환수통보 문서에 의거 2013.7월 ~ 2015.12월 기간, 총 360건, 2,496,840원의 삭감금액을  분석하여 산정오류 4가지 유형별 청구건수 및 삭감금액으로 발췌함

① 검진 당일 진찰료 단독 청구건 : 58건, 556,420원

② 검진 당일 진찰료 100% 청구건 : 278건, 1,838,630원

③ 유소견자 30일 이내 초진 청구건 : 24건, 101,790원

④ 검진 당일 검사항목 중복 청구건 : 해당무

다. 현재 어린이병원의 검진당일 별도 진료에 대한 흐름 및 문제점 분석

2. 문제 원인분석 및 개선방안

가.	건강검진 당일 별도 진료에 대한 요양급여 기준을 직원과 환자 모두 인지부족으로 해당 진료비 발생에 대한 설명 및 안내부족으로 정확한 수납이 이루어지고 있지 않음. 이에 요양급여기준 관련 직원 인지 및 환자에게 홍보를 위한 방법을 강구

나. 개선방안

① 검진당일 별도 진료에 요양급여기준 메뉴얼 작성

② 검진당일 별도 진료에 대한 Q&A 작성하여 배포

③ 환자 스스로 반값 진료비 적용에 대하여 알 수 있도록 안내문 및 명함 제작하여 검진실 및 원무 수납에 비치 및 배포하여 적극 홍보하고자 하였음

④ 검진당일 별도 진료접수시 전산 OCS에서 팝업창 등으로 알려줄수 있는 방법논의

Ⅵ. 개선전략 및 개선활동

1. 개선전략

가. 건강검진 당일 별도 진료에 대한 환자 및 직원 모두가 인지부족에 따른 요양급여 기준교육과 업무처리방법의 전산 교육을 통하여 업무 숙련도를 높이고자 함

나. 검진 당일 별도 진료를 하고자 하는 환자에게 안내문 등으로 정확한 규정을 알려드리고, 환자 스스로 정확한 진찰료 수납이 이루어질수 있도록 유도하고자 함

2. 세부 개선활동

가. 건강검진 당일 별도 진료에 대한 요양급여 기준 및 전산 메뉴얼 작성하여 배포하여  건강검진 담당 직원, 의료진 및 수납직원 등 관련자들을 교육하고자 함

나. 검진당일 별도 진료에 대한 Q&A 작성하여 배포함으로써 반값 진찰료의 적용유무의 어려움을 해소하고자 함

다. 건강검진 당일 별도 진료에 대한 규정을 환자 스스로도 알 수 있게 안내문 및 명함을 발행하여 검진실 및 원무에 비치 및 배포하고, 이를 적극 이용하여 널리 홍보하고자 함

라. 접수직원이 접수시 당일 검진자임을 알려주는 전산 OCS- 팝업창이 뜰수 있도록  프로그램 수정

	<세부 개선활동>

Ⅶ. 활동효과

1. 검진당일 별도 진료 규정에 대하여 담당직원들이 인지 상태 → 검진실 및 접수 수납시 해당 환자 CASE 발생시, 적정 진료비를 적용함으로써 환자 만족감을 높여주고 있음

단, 해당되는 환자 CASE(검진 후 진료한 환자 또는 진료한 후 검진하는 경우)를 알아내기가 쉽지 않음. 환자 정보를 알게 되면 규정 적용은 용이하나, 전산 팝업창 메시지에 의한 적용 유무 결정이 대다수 이루어지고 있어 발견하지 못하는 경우가 많았음

2. 의료법 및 요양급여 기준을 적법하게 적용함으로써 환자에게나 대외적으로 어린이병원의 신뢰도를 높이고 불필요한 삭감분석에 따른 행정낭비를 막을수 있음

3. 환자에게 적극 홍보에 따른 부작용으로 검진하는 날은 검진만 하여야 하나, 진찰료 반값적용에 따른 별도 진료에 대한 수요 급증으로 환자의 쏠림현상, 규정이 복잡하여 적용유무 대상확인 및 접수시 정확한 해당코드 입력과정 등으로 담당직원들의 업무피로도가 높게 나타남

4. 환자가 병원에 내원하여 ‘검진→ 별도진료’ 순서대로 진료시에는 전산OCS-팝업창에서 메시지로 알려주는 프로그램으로 되어 있으나, 이 이외의 경우에는 CASE을 알아내기가 어려움. ‘별도진료→검진’ 순서로 시행하면 환자가 다시 재수납, 재정산하여야 하는 번거로움이 있고, 그렇다 하더라도 금액이 너무 미비하여 번거로움에 비하여 환자 만족도가 떨어질 경우의 수가 많이 나타남

Ⅷ. 결론 및 제언

1. 결 론

- 진료비 수납을 의료법 및 보건복지부 고시에 의거 올바르게 적용․수납하여야 하나, 건강검진 프로그램과 일반 진료 프로그램의 이원화에 따라 환자 통합관리가 되지 않는 상황에서 본 요양급여 기준을 적용하기에는 어려운 점이 많음

- 처음 QI 활동 시작시에는 인지부족에 따른 적용착오라고 생각하여 100% 무결점으로 적용가능하리라 예상하였으나, 월 100건의 검진과 별도진료 중복접수 CASE가 발생되는 가운데 본 주제에 부합되는 건수는 월 10건으로 저조하게 나타남.

- 월 10건의 정확한 진찰료를 적용키 위해 월 100건 CASE의 진료내역을 일일이 확인해야 하는 업무과중으로 직원의 피로도가 굉장히 높게 나타남 (직원인력 input에 비하여 환자만족도 output이 극히 낮음)

‣ 건강검진 : 영유아, 구강검진, 직장인 건강검진 만 해당

‣ 별도진료 : 소아청소년과의 질병치료, 약제처방이 있어야 되는 환자, 치과의 보험 적용되는 처치가 있는 환자만이 본 CASE에 해당됨. 그 외 예방접종, 불소도포 등 비급여 처치만 있는 경우는 제외됨

2. 제 언

- 건강검진과 진료분야의 전산이 이원화 되어 환자 통합관리가 되지 않은 상황에서 거의 수동적인 방법으로 노력하여 오차율을 줄이고 정확한 진료비 수납이 되도록 노력하였으나, 환자 본인이 검진과 별도 진료에 대한 정보를 담당 직원에게 제공하지 않은 이상, 해당 CASE 모두를 정확하게 적용하기가 어려웠음.

- 또한 반값 진료비에 대한 적극적 홍보가 환자 쏠림현상이나 과거에 적용되지 않은 부분까지 소급에 대한 민원발생 우려 등으로 적극 홍보의 어려움이 발생하였음

- 이에, 진료의 만족도 측면과 환자에 대한 민원서비스 발생방지를 위해서는 건강검진 당일은 별도 진료에 대한 홍보 및 권장은 바람직하지 않을 것으로 사료됨(응급진료 경우 제외)

- OCS 프로그램에서 ‘검진과 접수’ 통합 실시시에는 완벽히 걸러질 수 있으나, 이원화된 현 전산시스템으로는 상당한 어려운 규정으로 차후 OCS 프로그램 개발변경시나, 건강검진 프로그램 개발시 본 건을 검토하여 효율적 방법 모색함이 타당할것으로 사료됨

Ⅸ. 성과관리

1. 2017년 QI 활동 이전에는 모든 환자가 100% 잘못 적용되고 있었음

2. 이에, 본 QI 활도 이후에는 오차율을 점차적으로 줄이고자 노력함

3. 활동 시작시 목표는 오차율 30%이내 였으나, 결과는 49%로 나타남

<2017년 QI 활동 결과>

구 분 (3/4분기)	2013년	2014년	2015년	2017년
착오건수	30	21	39	23
환수금액	202,160	132,480	267,230
착오율	100%	100%	100%	49%

※ 2016년 검진당일 별도 진료내역 통보가 없어 제외함

• 보고주기 :  2017년 2/4분기, 3/4분기 착오율 확인하여 3/4분기를 최종목표로 설정

- 매뉴얼 작성 배포, OCS 프로그램 수정 이후 오차율 확인 5월~6월 총 21건 중 11건 잘못 적용되어 오차율이 52%로 나타났으며, 3/4분기 최종확인시에는 47건 중 23건 잘못 적용되어 오차율 49%로 나타남. 이에 목표치의 30% 달성에는 실패하였음.

<2017년 QI 활동 결과 산출 방식>

검진당일 별도진료에 대한 진찰료 착오율	진찰료 착오건수	×100
	검진당일 별도 진료환자건수*

* 지표정의 : 검진당일 별도 진료환자건수는 영유아 · 구강 · 직장인 검진자에 해당되며 전수조사를 통하여 별도 진료환자건수 확인

※ 분석방법

• 측정자료 : 국민건강보험공단(보험급여부-247호, 2017. 2. 2.)의 건강검진 당일 진찰료 환수통보 문서에 의거 착오건 확인

• 분석기간 : 연도별 7~9월(3/4분기) 기간 중 건강검진과 별도 진료실시한 환자 전수 조사하여 동일날 별도 진료에 대한 진찰료 착오율 최종확인