[붙임 1]

2022년도 서울시 농부의 시장 참여 신청서

구 분	농가명								희망장소 - -
	□ 일반농 □ 가족농 □ 토종농 □ 친환경 □ 기타( ) ※해당사항 중복체크
연락처	전 화					핸드폰
	이메일
주 소
참가품목군 (1개만 선택)	(* 참여계획서의 품목군 중 1개만 V 표기) □양곡류 □과실류 □채소류 □특용·임산물류 □화훼류 □가공식품류 □반찬·장류 □수산물류 □축산류
참가 품목 (10개이내)	(* 위 선택한 참여품목군 중 내에서만 작성 가능함) 주요품목(5개 이내): 기타품목(5개 이내):
추가 가산점 서류 (해당 항목에 체크 및 증빙서류 제출)
□ 품질인증		( )개			인증명 :
□ 농업인단체활동		( )개			활동명 :
□ 수상경력		( )개			수상명칭 :
□ 청년농부(39세 이하) □ 여성농업인(여성대표) □ 귀농인
농부의 시장 참여 여부 (최근3년)	□ 2019 □ 2020 □ 2021							□ 신규참여
위와 같이 2022년도 서울시 농부의 시장 참여신청서 및 첨부서류를 제출하며, 만일 제출내용과 사실이 다를 경우 제반 불이익 조치 시 이의를 제기하지 않겠습니다. 2022년 월 일 신청자(대표자)명 : (인)

[붙임 2]

2022년도 서울시 농부의 시장 참여 계획서

(개인의 경우)	농가명						성 명
(단체의 경우)	단체명						대표자명 (담당자)
	형 태 (해당에 ∨표)	□ 영농조합법인 □ 농업회사법인 □ 작목반 □ 협동조합 □ 기타( )
판매계획	참가품목군	(* 참여신청서와 동일하게 작성)
	참가 품목	①		②	③				④				⑤
	판매계획물량	톤		톤	톤				톤				톤
	판매가격 (시중가격)
	판매시기	~ 월		~ 월	~ 월				~ 월				~ 월
농산물 생산계획	생산면적	노지 m²( 평)						시설 m²( 평)
	생산방법 (생산비율)	자가생산( %), 계약재배( %), 기타( %)
	연간 생산물량	톤				생산지역 (시·군)
주요 유통경로
온라인 판매	가능유무		가능 / 불가능 (현재 입점: )			온라인 판매 의향						있음 / 없음
농산물 품질보증 방법
기타 참여 계획

[붙임 3]

2022년도 농산물 생산계획서

품목별 재배·생산계획
품목명	농지 소재지(지번 기재)	면 적	해당사항 기재		연간생산 계획량	생산기간
			노지/시설	자가/임차
		㎡			kg
		㎡			kg
		㎡			kg
		㎡			kg
		㎡			kg
		㎡			kg
		㎡			kg
		㎡			kg
		㎡			kg
		㎡			kg
		㎡			kg

※ 본인(단체)이 재배·생산하는 품목의 모든 농지에 대해 기재바랍니다. (여백부족 시 복사 사용)

※ 판매하고자 하는 품목은 반드시 생산계획에 포함되어야 합니다.

위와 같이 2022년도 농부의 시장 참여품목의 생산계획임을 확인합니다.

2022년    월    일

확인자  성명(대표자명) :                      (인)

[붙임 4]

참 여 농 가  자 기 소 개 서

1. 본인 농가 소개를 해주세요. (농장, 시기별 재배작물, 함께하는 사람 등)

2. 서울시 농부의 시장에 참여하고자 하는 이유는 무엇입니까? 또한 평소 판매유통경로는?

3. 본인 농수산물(가공품)만의 특징을 소개해주세요.(경쟁력 및 상품 특색, 판매전략)

4. 농부의 시장 내 1회용품 줄이기와 관련하여 개별 농가 참여 계획을 간략히 써주세요.

※평가시 활용되오니 구체적으로 작성하여 주시기 바랍니다.

[붙임 5]

개 인 정 보 수 집  이 용 동 의 서

개인정보의 수집·이용 동의
수집·이용자	○ 서울특별시(도시농업과)
개인정보의 수집·이용목적	○ 서울시 농부의 시장 참여농가 모집 및 관리 ○ 농가 선정, 농가 사후관리, 현장조사 등
수집하려는 개인정보의 항목	○ 성명, 단체명, 연락처, 이메일, 주소, 주요품목 등
개인정보의 보유 및 이용기간	○ 보유기간 : 2년 ※ 특별한 경우를 제외하고 2년을 주기로 정보주체의 재동의 절차를 거쳐 동의한 경우에만 계속 보유
귀하께서 제공해 주신 개인정보는 상기 수집목적으로만 이용되며, 「개인정보 보호법」등 관계법령에 따라 안전하게 보호됩니다. 또한 귀하께서 원하시는 경우 언제든지 삭제 또는 오류정보 수정을 요구할 수 있으며, 위의 사항이 변경되는 경우에는 귀하에게 별도의 동의를 받겠습니다. 개인정보의 수집·이용에 동의하십니까? 동의함 □ 동의하지 않음 □ (※ 해당란에 □ 표시)
개인정보의 제3자 제공에 관한 동의
개인정보를 제공받는 자 등	○ 개인정보를 제공 받는 기관 : 농부의 시장 용역업체 ○ 제공받는 자의 개인정보 이용목적 : 농부의 시장 운영을 위한 참여농가 선정관리 ○ 제공하는 개인정보 : 성명, 연락처, 주소, 이메일, 주요품목 등 ※ 개인정보의 제3자 동의 시에만 서울시 외 운영업체에서 개인정보를 열람할 수 있습니다. ○ 제공받는 자의 보유·이용기간 : 서울특별시 수집·이용 보유기간(2년)에 따름
서울특별시장은 정보주체의 동의, 법률의 특별한 규정 등 개인정보 보호법 제17조 및 제18조에 해당하는 경우에만 개인정보를 제3자에게 제공합니다. 개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까? 동의함 □ 동의하지 않음 □ (※ 해당란에 □ 표시)

본인은 상기 내용과 같이 개인정보를 수집·이용·제공하는 데 동의합니다.

2022년      월     일

성명 :              (서명 또는 인)

서울특별시장 귀하