'24년 공무원 단체보험 통합계약 표준협정서 안내

□ 작성목적 및 근거

□ (작성목적) 2024년 공무원 단체보험 통합계약을 체결ㆍ집행함에 있어 관련기관 간 협의체를 구성하고, 용역의 내용, 입찰, 계약체결, 용역비(보험료) 지급, 공단에 계약체결 권한 위임 등에 관한 사항을 협약함

□ (작성근거) 기획재정부 계약예규 종합계약집행요령 제2조(정의), 제5조(관련기관협의체의 구성), 제6조(관련기관 협정서의 작성), 국가를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 제24조(종합계약) 및 같은 법 시행령 제71조(종합계약)

□ 종합계약 관련기관 표준협정서(공동집행방식) 내용

□ (표준협정서) 목적, 관련기관협의체, 책임, 효력기간, 대가지급, 권한위임 등

□ (단체보험 보장내용) 단체보험 보험상품, 보장금액, 보장범위 및 내용, 지급 제한사항, 기타사항 등

□ (관련기관협의체의 관련기관 및 대표기관) 관련기관 및 대표기관

□ 종합계약 관련기관 표준협정서(공동집행방식) 작성 및 제출방법

□ 기관별로 『종합계약 관련기관 표준협정서 (공동집행방식)』에 날인 후 스캔하여 해당사본을 공단에 문서로 회신(11. 3.(금)까지)  * 제출기한 준수

□ 향후 추진일정

◇ 단체보험 입찰 및 계약 체결                : '23.11. ~ 12월

◇ 단체보험 계약 체결 결과 기관별 안내       : '23.12월

◇ 기관별 보험료 납부고지                    : '24. 1월

※ '24년 공무원 단체보험 통합계약 보험료 납부기한 : '24. 1월말

참고		관련 근거

□ 기획재정부 계약예규 종합계약집행요령

제2조(정의) 이 예규에서 사용하는 용어의 정의는 다음과 같다.

1.“종합계약“ 이라 함은 「국가를 당사자로 하는 계약에 관한 법률」 제24조에 의해 동일 장소에서 서로 다른 국가기관 중 2개 기관 이상이 관련되는 공사 등에 대하여 관련기관협의체를 구성하여 공동으로 체결하는 계약을 말한다.

2~3. (생략)

4.“관련기관협의체“라 함은 종합계획에 의하도록 허가·인가된 공사의 관련기관이 해당 계약을 공동으로 집행하기 위해 잠정적으로 결산한 조직체를 말한다.

제5조(관련기관협의체의 구성) ① 제4조에 의하여 종합계약에 의하여 공사를 집행하도록 된 기관들(이하 “관련기관들”이라 한다)은 종합계약의 집행을 위한 관련기관협의체를 구성하여야 한다.

② 관련기관협의체 구성기관들은 동 협의체를 대표하는 기관(이하 “대표관련기관”이라 한다)을 선임하여야 한다.

③ (생략)

④ 제2항에 의해 선임된 대표관련기관은 계약상대자 및 제3자에 대하여 관련기관협의체를 대표한다.

제6조(관련기관 협정서의 작성) ① (생략)

② 관련기관협의체는 제9조 제2항에 의하여 직접 공사계약을 체결하고자 하는 경우, 관련기관협의체의 협의에 의해 대표기관집행방식과 공동집행방식 중 하나를 택일하고 이에 따라 별지 제1호 및 제2호를 참고하여 종합계약관련기관협정서를 작성한다.

□ 국가를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 및 같은 법 시행령

제24조(종합계약) ① 각 중앙관서의 장 또는 계약담당공무원은 같은 장소에서 다른 관서, 지방자치단체 또는 「공공기관의 운영에 관한 법률」에 따른 공기업 및 준정부기관이 관련되는 공사 등에 대하여 관련 기관과 공동으로 발주하는 계약(이하 “종합계약”이라 한다)을 체결할 수 있다.

② 종합계약을 체결하는 데에 관련되는 기관의 장은 그 계약체결에 필요한 사항에 대하여 협조하여야 한다.

제71조(종합계약) 기획재정부장관은 법 제24조의 규정에 의한 종합계약의 체결에 있어서 필요하다고 인정할 때에는 종합계약의 체결방법 기타 필요한 사항을 정할 수 있다.

붙임 1		단체보험 통합계약 관련 참고사항

□ 계약사항

❍ (계약기간) 2024. 1. 1. 00:00부터 2024.12.31. 24:00까지

❍ (보험료 산정기준) 가입대상 평균연령 적용(직원, 배우자, 자녀)

❍ (가입대상) 단체보험 통합계약 대상기관 소속 직원(배우자 및 자녀 포함)

- '24.  1. 1. 현재 가입자 명단에 없더라도 이후 인사변동으로 인한 신규가입자는  인사발령일(신규, 전입 등) 기준으로 가입

❍ (보험료의 납부) 보험 개시일로부터 1개월 이내에 가입 기관별 보험료를 납부하여야 함. 다만, 보험계약 기간 중 신규로 보험을 가입하는 기관은 연간 보험료를 일수 계산하여 당해연도 중에 납부할 수 있음

❍ (신분변동) 신규ㆍ퇴직, 전·출입 등 신분변동은 매월 또는 수시통보

❍ (보험상품 계약내용 변경)

- 단체보험 통합계약 대상기관 소속 직원은 선택한 보험계약 내용을 보험계약기간이 시작된 후 변경할 수 없음

- 다만, 다음 두 가지의 경우 의료비 보장보험에 한하여 가입 여부를 변경할 수 있음

1) 기관담당자의 착오로 인하여 본인 의사와 다르게 가입된 경우

: 변경사유 발생 시『종합계약 관련기관 표준협정서』를 제출한 기관장의 승인을 받아 요청하여야 하며, 변경 요청을 받은 대표보험사 및 공동분담보험사는 변경시점을 단체보험 계약시작일로 변경하여야 함

2) 단체·개인 의료비 보장보험에 중복 가입된 경우

: 변경신청의 효력은 개인별 단체실손 중지(해지) 신청일부터 발생하며, 계약기간 중 단체 의료비 보장보험 재가입은 불가함.

※ 임신 및 출산 특약 보험금 수령자는 변경 대상에서 제외됨

❍ (보험료 정산)

- 신분변동자(신규·퇴직, 전입ㆍ전출 등)에 대한 보험료 정산은 보험계약기간 만료 후 신분변동일자를 기준으로 소급하여 연간 정산함을 원칙으로 함

- 보험료 정산은 계약기간 만료 후 아래 기준에 따라 실시함

1) 신분변동자(신규임용ㆍ퇴직, 전입ㆍ전출 등) : 신분변동일 기준으로 정산

2) 기관담당자 착오로 인한 선택사항 변경 : 계약시작일 기준으로 정산

3) 단체실손보험 중지(해지)자 : 중지신청일 기준으로 정산

- 퇴직 또는 사망할 경우 보험은 소멸되며, 잔여기간에 대한 보험료는 다음연도 기관별 보험료 정산 시 환급

붙임 2		보험상품별 계약조건

□ '24년도 공무원 단체보험 통합계약 보험상품 및 보장내용

구분	보험상품	보장금액	비고
본인	□ 순직사망	5천만원 / 1억원	기관선택
	□ 생명ㆍ상해	3천만원 / 1억원 / 2억원	필수
	□ 의료비보장	급여ㆍ비급여 각 3천만원(통원 15만원) + 3대 비급여 특약	필수
	□ 암진단	1천만원 / 2천만원	기관선택
	□ 2대질병 진단	각 1천만원 / 2천만원	기관선택
	□ 입원일당	입원 1일당 2만원 / 3만원	기관선택
	□ 대상포진	1백만원	기관선택
	□ 수술비보장	50만원	기관선택
배우자	□ 생명ㆍ상해	1억원	기관선택
	□ 의료비보장	급여ㆍ비급여 각 3천만원(통원 15만원) + 3대 비급여 특약	기관선택
자녀	□ 의료비보장	급여ㆍ비급여 각 3천만원(통원 15만원) + 3대 비급여 특약	기관선택

□ 순직 사망보험

❍ (가입대상) 대상기관 소속 직원

❍ (가입금액) 5천만원, 1억원 기관별 선택

❍ (보장범위) 순직사망 시 가입금액

□ (순직사망) 공무수행 또는 업무상으로 인하여 보험기간 중 사망한 경우(순직사망 여부는 공무원 재해보상법 공무원재해보상심의회 또는 산업재해보상보험법 결정에 따름)

주1) 가입자가 보험 가입기간 중에 사망한 경우 계약기간 종료 후 순직이 결정되어도 순직사망 보험금을 지급함

2) 공무원ㆍ비공무원 보험료는 차등하지 않음(단, 경찰공무원, 소방공무원은 별도)

□ 생명ㆍ상해보험

❍ (가입대상) 대상기관 소속 직원 및 배우자(2024.1.1.기준 법적혼인관계에 있는 자)

❍ (가입금액) (소속직원) 3천만원, 1억원, 2억원 개인별 선택

(배우자) 1억원 단일

※ 80세 이상 가입자의 경우 보험업법상 질병사망보험 가입 불가(상해 1억원만 가입 가능)

❍ (보장범위) 기왕증자ㆍ현증자 보장 및
타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복보장

- 상해 사망(상해 80%이상 고도후유장해 포함) 시 : 가입금액

- 질병 사망(질병 80%이상 고도후유장해 포함) 시 : 가입금액

- 상해 및 질병으로 인한 후유장해(3%~79%) 발생시 : 가입금액 × 지급률(3%~79%)

❍ (지급 제한사항)

□ 피보험자, 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
다만, 심신상실 등으로 의사결정을 할 수 없는 상태에서 사망한 경우에는 지급

□ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 사고

□ 의료비 보장보험

❍ (가입대상) 대상기관 소속 직원, 배우자, 자녀(만0세 ~ 19세미만 또는 장애인)

❍ (가입금액) 급여ㆍ비급여 각 3천만원 (통원 각 15만원)

※ 가입 시 비급여 실손의료비 특약은 자동 가입

❍ (보장범위) 2023.12.31. 현재의 실손의료비 보장범위 적용

구 분	가 입 금 액
급여	상해 3천만원 (통원 1회당 15만원)
	질병 3천만원 (통원 1회당 15만원)
비급여	상해 3천만원(통원 1회당 15만원, 100회 限)
	질병 3천만원(통원 1회당 15만원, 100회 限)
특약	비급여 도수치료 등(350만원, 50회 限)
	비급여 주사료(250만원, 50회 限)
	비급여 자기공명영상진단(300만원)

❍ (기타사항)

- 배우자는 2024. 1. 1. 기준으로 법적혼인관계에 있는 자를 말하며, 자녀는 직계비속(2024. 1. 1. 기준으로 만 19세 미만인 자, 만 19세 이상 장애가 있는 자)을 말한다.

- 급여, 비급여, 특약은 입원과 통원의 보상금액을 합산하여 보장범위 이내 보상

- 통원의료비는 외래, 처방조제를 통합하여 급여, 비급여 각각 15만원 한도 적용

- 특약은 급여ㆍ비급여에서 보장되지 않는 비급여 의료비를 보장하기 위하여 추가로 가입되는 다음 3가지 특별약관을 말함

□ 비급여 도수치료·체외충격파치료·증식치료 실손의료비 특별약관

□ 비급여 주사료 실손의료비 특별약관

□ 비급여 자기공명영상진단(MRIㆍMRA) 실손의료비 특별약관

⑴ 급여 의료비 보장범위 및 내용

❍ (가입금액) 3천만원 (통원 1회당 15만원)

❍ (보장범위 및 내용)

- 피보험자가 상해 또는 질병(임신, 출산 포함)으로 의료기관에 입원(입원실료, 입원제비용, 입원수술비) 또는 통원(외래제비용, 외래수술비, 처방조제비)하여 급여치료를 받은 경우 가입금액 한도 내에서 보장

- 한방, 치과 치료 입원 시 급여 본인부담금 보상

- 기왕증자 및 현증자 보장(현증자는 감독관청 규정에 따름)

- 입·통원치료 받던 중 보험기간 만료 또는 퇴직이 될 경우에 그 계속 중인 입·통원에 대하여는 보험기간 종료일부터 180일 이내로 보상(통원 90회 한도)

- 타 제도 및 보험에 의한 보상과 중복될 경우 비례보상

- 입원의 경우,*국민건강보험법*에서 정한 ************************* 중 본인부담금**************

- 통원의 경우, 통원 1회당(************)*국민건강보험법*에서 정한 ************************* 중 본인부담금***************************

<표1> **********

항 목	공제금액
「국민건강보험법」 제42조 제2항에 의한 전문요양기관,「의료법」 제3조의4에 의한 상급종합병원, 동법 제3조의3에 의한 종합병원에서의 외래 및 그에 따른 「국민건강보험법」 제42조제1항제2호에 의한 약국, 동법 제42조제1항제3호에 의한 한국희귀ㆍ필수의약품센터에서의 처방ㆍ조제	2만원과 보장대상 의료비의 20% 중 큰 금액
「의료법」 제3조 제2항에 의한 의료기관(동법 제3조의3에 의한 종합병원은 제외), *국민건강보험법* 제42조제1항제4호에 의한 보건소ㆍ보건의료원ㆍ보건지소, 동법 제42조제1항제5호에 의한 보건진료소에서의 외래 및 *국민건강보험법* 제42조제1항제2호에 의한 약국, 동법 제42조제1항제3호에 의한 한국희귀ㆍ필수의약품센터에서의 처방ㆍ조제(의약분업 예외지역 등에서의 약사의 직접 조제 포함)	1만원과 보장대상 의료비의 20% 중 큰 금액

- 국민건강보험법 또는 의료법을 적용받지 못하는 경우

1. 의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 급여의료비 항목만 해당) 중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인이 실제로 부담한 금액에서 위 <표1>의 ‘통원항목별 공제금액’을 뺀 금액)의 40%를 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상

2. 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 위 사항을 적용하지 아니하고 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비에 대해서만 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상. 다만, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비에 대해서 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상

❍ (지급 제한사항) 자세한 사항은 4세대 실손 표준약관 참조

□ 계약자, 피보험자, 수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우(자살, 자해 포함)

□ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동의 경우

□ 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비

□ 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의료비

□ 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 인한 경우

- 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말함), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

- 모터보트·자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함) 또는 시운전(단, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상)

- 선박 승무원, 어부, 사공 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람의 직무상 선박탑승

※ 단, 직무상 선박 탑승 중 상해 실손의료비 확장특약을 가입한 경우 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안에 발생한 상해로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우 또는 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에는 각 보장종목별 보험가입 금액을 한도로 보상

□ 국민건강보험법, 의료급여법 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)

□「응급의료에 관한 법률」 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 동법 제26조 권역응급의료센터 또는 「의료법」제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료로서 전액본인부담금에 해당하는 의료비

□ 자동차보험(공제포함) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비

※ 단, 보상 외 본인부담의료비가 발생한 경우 약관에 따라 보상

□ 정신 및 행동장애(F04 ~ F99)

※ 단, F04 ~ F09, F20 ~ F29, F30 ~ F39, F40 ~ F48, F51, F90 ~ F98과 관련한 치료에서 발생한 ⌜국민건강보험법⌟ 에 따른 요양급여에 해당하는 의료비는 보상

□ 선천성 뇌질환(Q00 ~ Q04)

□ 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96 ~ N98)으로 발생한 의료비 중 전액본인부담금

□ 성장호르몬제 투여에 소요된 비용으로 부담한 전액본인부담금

□ 사람면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비

※ 단, 의료법에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당 진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 보상

□ 양수검사, 기형아검사

□ 수기요법, 전자요법, 온열요법, 향기요법, 목욕요법 등 일체의 한방물리요법

□ 한방의료비 중 질병 치료 이외의 목적으로 시술한 침술이나 단순한 건강검진을 위한 투약 및 첩약

□ 치과의료비 중 치아보철, 보존, 금관, 틀니, 교정, 의치 및 임플란트 비용,  치아미백 등 심미적 시술로 인한 비용

□ 해외 의료기관에서 발생한 의료비

□ 기타 보상하지 않는 사항은 보험 약관에 따름

(2) 비급여 의료비 보장범위 및 내용

❍ (가입금액) 3천만원 (통원 1회당 15만원, 100회 한도)

❍ (보장범위 및 내용)

- 피보험자가 상해 또는 질병(임신, 출산 포함)으로 의료기관에 입원(입원실료, 입원제비용, 입원수술비) 또는 통원(외래제비용, 외래수술비, 처방조제비)하여 비급여치료를 받은 경우 가입금액 한도 내에서 보장(3대 비급여 제외)

- 한방, 치과 입원 시 비급여 본인부담금 보상(CT, MRI, 초음파검사료 등 포함)

- 기왕증자 보장(현증자는 감독관청 기준에 따름)

- 타 제도 및 보험에 의한 보상과 중복될 경우 비례보상

- 입원의 경우, ‘비급여 의료비*******************************************

- 상급병실료 차액은 비급여 병실료의 50%*****************************일 평균금액은 입원기간 동안 비급여 병실료 전체를 총 입원일수로 나누어 산출

- 통원의 경우, 통원 1회당(외래 및 처방·조제비 합산) ‘비급여 의료비********************************************************(매년 계약해당일부터 1년간 통원 100회 한도)

- 입·통원치료 중 보험기간이 만료 또는 퇴직이 될 경우 그 계속 중인 입·통원치료에 대하여 보험기간 종료일로부터 180일 이내로 보상(통원 90회 한도)

<표2> **********

**************************************************************************************************************************************************************************************************************************

- 국민건강보험법 또는 의료법을 적용받지 못하는 경우

1. 의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 급여의료비 항목만 해당) 중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인이 실제로 부담한 금액에서 위 <표1>의 ‘통원항목별 공제금액’을 뺀 금액)의 40%를 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상

2. 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 위 사항을 적용하지 아니하고 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비에 대해서만 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상. 다만, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비에 대해서 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상

❍ (지급 제한사항) 자세한 사항은 4세대 실손 표준약관 참조

□ 급여 실손의료비의 면책사항

□ 한국표준질병사인분류에 따른 다음의 비급여 의료비

- 정신 및 행동장애(F04∼F99)

- 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96∼N98)

- 선천성 뇌질환(Q00∼Q04)

- 비만(E66)

- 요실금(N39.3, N39.4, R32)

- 직장 또는 항문 질환(K60∼K62, K64)

□ 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 치료로 인하여 발생한 비급여 의료비

- 단순한 피로 또는 권태

- 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자가 보험가입당시 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반((Q82.5)은 보상), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

- 발기부전(impotence)ㆍ불감증

- 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상)

- 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis)

- 검열반 등 안과질환

- 그 밖에 일상생활에 지장이 없는 경우로 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료

□ 신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 치료로 인하여 발생한 비급여 의료비

- 쌍꺼풀수술(이중검수술), 성형수술(융비술), 유방 확대(단, 유방암 환자의 환측 유방재건술은 보상)·축소술, 지방흡입술, 주름살 제거술 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증치료

- 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

- 치과교정

- 씹는 기능 및 발음 기능의 개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 턱얼굴(안면)교정술

- 관절운동 제한이 없는 반흔구축성형술 등 외모개선 목적의 반흔제거술

- 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봄)

- 질병 치료가 아닌 단순히 키 성장(성장촉진)을 목적으로 하는 진료

- 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

- 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료

□ 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용으로 인하여 발생한 비급여 의료비

- 본인의 희망에 의한 건강검진, 단, 단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상

- 예방접종(파상풍 혈청주사 등 치료목적으로 사용하는 예방주사 제외)

- 그 밖에 예방진료로서 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료

□ 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 그 밖에 건강보험급여 원리에 부합하지 아니하는 경우 발생한 비급여 의료비

- 친자확인을 위한 진단

- 불임검사, 불임수술, 불임복원술

- 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함)

- 인공유산에 든 비용

※ 단, 회사가 보상하는 상해 또는 질병으로 임신상태를 유지하기 어려워 의사의 권고에 따라 불가피하게 시행한 경우는 제외

- 그 밖에 요양급여를 함에 있어서 비용효과성 등 진료상의 경제성이 불분명하여 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료

□ 통원(외래제비용, 외래수술비, 처방조제비) 치과치료(단, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 보상)ㆍ한방치료(단, 의료법에 따른 한의사를 제외한 의사의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상)

□ 영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요된 비용

※ 단, 약관상 보상하는 상해 및 질병을 치료함에 있어 다음 각 항목에 해당하는 경우는 치료 목적으로 보아 보상

∘ 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항(효능/효과 및 용법/용량 등)대로 사용된 경우

∘ 요양급여 약제가 관련 법령 또는 고시 등에서 정한 별도의 적용기준대로 비급여 약제로 사용된 경우

∘ 요양급여 약제가 관련 법령에 따라 별도의 비급여사용승인 절차를 거쳐 그 승인 내용대로 사용된 경우

∘ 상기 약제가 두 가지 이상 함께 사용된 경우(함께 사용된 약제 중 어느 하나라도 상기 약제에 해당하지 않는 경우 제외)

□ 호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품과 관련하여 소용된 비용

□ 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체비용.

※ 단. 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우는 보상

□ 진료와 무관한 각종비용, 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

□ 자동차보험(공제를 포함)에서 보상받는 치료관계비(과실상계 후 금액을 기준) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비

※ 단, 본인부담의료비(자동차보험 진료수가에 관한 기준 및 산재보험 요양급여 산정기준에 따라 발생한 실제 본인 부담의료비)는 보상

□ 국민건강보험법 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비

□ 응급의료에 관한 법률 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 동법 제26조 권역응급의료센터 또는 의료법 제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료

□ 양수검사, 기형아검사

□ 수기요법, 전자요법, 온열요법, 향기요법, 목욕요법 등 일체의 한방물리요법

□ 한방의료비 중 질병 치료 이외의 목적으로 시술한 침술이나 단순한 건강검진을 위한 투약 및 첩약

□ 치과의료비 중 치아보철, 보존, 금관, 틀니, 교정, 의치 및 임플란트 비용,  치아미백 등 심미적 시술로 인한 비용

□ 해외 의료기관에서 발생한 의료비

□ 기타 보상하지 않는 사항은 보험 약관에 따름

(3) 특약(3대비급여항목) 보장범위 및 내용

□ (3대 비급여 항목이란) 3대 비급여 약관에서 별도로 보상되는 항목을 말하며, 별도 보상한도액 및 공제금액을 따름(입원의료비, 통원의료비 구분 없이 별도의 특별 약관에 의해 보상, 보장범위 및 내용 참고)

❍ (가입금액) 250만원 ~ 350만원 (횟수 또는 금액 한도)

❍ (보장범위 및 내용)

- 비급여 도수치료·체외충격파치료·증식치료

·상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입·통원하여 비급여 도수치료·체외충격파치료·증식치료를 받은 경우는 보험가입금액(350만원)을 한도로 최대 50회(도수치료, 체외충격파치료, 증식치료의 각 치료횟수 합산)까지 공제금액을 뺀 금액을 보험가입금액 한도 내에서 보상

·다만, 합리적인 의료이용을 위해 최초 10회를 보장받은 이후에는 객관적ㆍ일반적으로 인정되는 검사 결과 등을 토대로 증상의 개선, 병변 호전 등이 확인된 경우에 한해 매 10회 단위로 연간 50회까지 보상

- 비급여주사료

·상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입·통원하여 비급여에 해당하는 주사료를 부담하는 경우, 계약일로부터 보험가입금액(250만원) 한도 내에서 입통원 합산하여 50회까지 공제금액을 뺀 금액을 보상

(공제금액 : 1회당 3만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액)

※ 항암제, 항생제(항진균제 포함), 희귀의약품을 위해 사용된 비급여 주사료는 기본형 실손의료보험에서 보상

- MRIㆍMRA

·상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입·통원하여 비급여 자기공명영상진단(MRIㆍMRA)을 받은 경우 계약일로부터 보험가입금액(300만원) 한도 내에서 공제금액을 뺀 금액을 보상
(공제금액 : 1회당 3만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액)

❍ (지급 제한사항)

□ 급여ㆍ비급여 실손의료비의 면책사항과 동일적용

□ 임신, 출산 등으로 인한 입원 또는 통원 시에는 3대 비급여항목이 보상되지 않음

□ 암 진단보험

❍ (가입대상) 대상기관 소속 직원

❍ (가입금액) 1천만원 또는 2천만원

❍ (보장범위 및 내용)

- 일반 암 진단 확정 시(각 최초 1회 한함) : 가입금액 보장

- 갑상선암 및 경계성종양으로 진단 확정 시(각 최초 1회 한함) : 가입금액의 30%

·가입금액(1천만원 또는 2천만원) × 지급률(30%) ⇒ 3백만원 또는 6백만원

- 제자리암(상피내암), 기타피부암으로 진단 확정 시(각 최초 1회 한함) : 가입금액의 10%

·가입금액(1천만원 또는 2천만원) × 지급률(10%) ⇒ 1백만원 또는 2백만원

※ 보험기간 중 진단된 암에 한함(최초 1회 진단만 보장하며, 전이암, 재발암은 보장하지 않음), 면책 일(日)수 없음

□ 2대질병(급성심근경색증ㆍ뇌졸중) 진단보험

❍ (가입대상) 대상기관 소속 직원

❍ (가입금액) 1천만원 또는 2천만원

❍ (보장범위 및 내용)

- 급성심근경색증 진단 확정 시(최초 1회 한함) : 가입금액 보장

- 뇌졸중 진단 확정 시(최초 1회 한함) : 가입금액 보장

※ 보험기간 중 진단된 경우에 한함(최초 1회 진단만 보장하며, 재진단은 보장하지 않음), 면책 일(日)수 없음

□ 입원일당 보장보험

❍ (가입대상) 대상기관 소속 직원

❍ (가입금액) 1일당 2만원 또는 1일당 3만원(입원 1일부터 지급, 180일 한도)

❍ (보장범위 및 내용)

- 상해 또는 질병(임신, 출산, 치과질환 제외)으로 입원 시 입원 1일당 가입금액(2만원 또는 3만원) 지급

- 상해 입원일당

·피보험자가 보험기간 중에 상해(보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 입은 상해)의 직접결과로서 생활기능 또는 업무 능력에 지장을 가져와 병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원 포함)에 1일 이상 입원하여 치료를 받은 경우 입원일로부터 입원 1일당 가입금액 보장

·동일한 상해의 치료 목적으로 2회 이상 입원한 경우 이를 1회 입원으로 보아 각 입원일수를 더함(※ 다만, 1회 입원 당 180일 한도)

- 질병 입원일당

·피보험자가 보험기간 중에 진단 확정된 질병으로 병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원 포함)에 1일 이상 입원하여 치료를 받은 경우 입원일로부터 입원 1일당 가입금액 보장(※ 다만, 지급일수는 1회 입원 당 180일 한도)

·동일한 질병의 치료를 목적으로 2회 이상 입원한 경우 이를 1회 입원으로 보아 각 입원일수를 더함. 그러나 동일한 질병에 대한 입원이라도 질병입원일당이 지급된 최종입원의 퇴원일 부터 180일 경과하여 개시한 입원은 새로운 입원으로 봄(※ 다만, 최종입원일 부터 180일이 경과하도록 퇴원 없이 계속 입원중인 경우에는 입원일당이 지급된 최종입원일의 그 다음날을 퇴원일로 봄)

❍ (지급 제한사항)

□ 피보험자의 기질성 치매를 제외한 정신적 기능장애, 선천성 뇌질환 및 심신상실

□ 성병, 알코올 중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용

□ 질병을 원인으로 하지 않은 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술

□ 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료비

□ 위생관리, 미모를 위한 성형수술, 정상분만, 치과질환

□ 대상포진 진단보험

❍ (가입대상) 대상기관 소속 직원

❍ (가입금액) 1백만원

❍ (보장범위 및 내용) 대상포진 진단 확정 시(최초 1회 한함) : 가입금액 보장

※ 보험기간 중 진단된 경우에 한함(최초 1회 진단만 보장하며, 재진단은 보장하지 않음), 면책 일(日)수 없음

□ 수술비 보장보험

❍ (가입대상) 대상기관 소속 직원

❍ (가입금액) 50만원

❍ (보장범위 및 내용)

- 보험기간 중에 신규로 진단확정 된 질병 또는 상해의 치료를 직접적인 목적으로 <표3>의 ‘수술분류표’에서 정하는 수술을 받은 경우 수술 1회당 가입금액 지급

<표3> 수술분류표

수 술 종 류
피부·유방의 수술 (皮膚·乳房의 手術)	1. 피부이식수술(植皮術) (25cm2 미만은 제외함) 2. 유방절단술(乳房切斷術)
근골의 수술(筋骨의手術) 〔발정술(拔釘術)은 제외함〕	3. 골이식술(骨移植術) 4. 골수염 골결핵 수술(骨髓炎骨結核手術) 〔농양(膿瘍)의 단순한 절개는 제외함〕 5. 두개골 관혈수술(頭蓋骨 觀血手術) 〔비골(코뼈) 비중격(鼻骨 鼻中隔)은 제외함〕 6. 비골(코뼈)관혈수술(鼻骨 觀血手術) 〔비중격만곡증수술(鼻中隔灣曲症手術)은 제외함] 7. 상악골 하악골 악관절 관혈수술(위턱뼈, 아래턱뼈, 顎關節 觀血手術) 〔치·치육(齒·齒肉)의 처치에 수반하는 것은 제외함〕 8. 척추 골반 관혈수술(脊椎 骨盤 觀血手術) 9. 쇄골 견갑골(어깨뼈) 늑골(갈비뼈) 흉골(복장뼈) 관혈수술(鎖骨 肩胛骨 肋骨胸骨觀血手術) 10. 사지절단술(팔·다리切斷術)〔손가락·발가락은 제외함〕

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붙임 3		관련기관협의체의 관련기관 및 대표기관

대표기관		서울특별시
구분	관련기관
1	강화군
2	경상남도
3	곡성군
4	광주시
5	대전광역시
6	대전광역시 대덕구
7	대전광역시 동구
8	대전광역시 서구
9	대전광역시 유성구
10	대전광역시 중구
11	부천시
12	사천시
13	상수도사업본부
14	서울특별시
15	서울특별시(무기계약직)
16	서천군
17	양구군
18	울산광역시
19	은평구
20	인천광역시 동구
21	전라남도
22	포항시