붙임 1.

						대상주택 (해당 구)			예) 구로구
정신질환자 자립생활주택 입주신청서
1.신청자 기본 정보	신청자명						성 별			□ 남 □ 여
	생년월일		년 월 일 (만 세)				연락처
	진단명						장애인 등록여부			□ 유( 급) □ 무
	의료보장형태		□ 건강보험 □보호1종 □ 보호2종 □ 기타 ( )
	수급형태		□ 수급 (1.기초수급 2.차상위 3.서울형기초) □비수급
	주소		▢▢▢▢▢
2. 기관정보	기관명 (해당 시 기재)			담당부서				담당자명
	주 소	▢▢▢▢▢						연락처			Tel : Fax :
첨부서류 목록
1. 자립생활주택 생활계획서 1부 2. 자립생활주택 입주의뢰서 1부 3. 입주신청자 개인정보제공 동의서 1부 4. 정신질환자 진단서 사본 혹은 정신과전문의 의사소견서 1부 5. 건강진단서 1부 (보건소 기준/최근 3개월 내 발급분 - 일반검진 + A,B형 간염검사 포함) 6. 입소확인서(기관 등록여부 확인 서류) 1부 7. 기타 입주자의 정보를 확인할 수 있는 증빙자료 (장애인등록증, 수급자증명서 등)
위와 같이 자립생활주택 입주를 신청합니다. 2019. . 성 명 : (인) 서울특별시장 귀하

붙임 2.

정신질환자 자립생활주택 생활계획서 (당사자 작성용)
1. 인적사항
현 주거형태	□병원 □정신재활시설 □가족과 거주 □고시원 □기타( )	의료보장 형태	□ 건강보험 □보호1종 □ 보호2종 □ 기타 ( )
정신건강 서비스 등록 여부	□ 정신건강복지센터 □ 주간재활시설 □ 직업재활시설 □ 공동생활가정 □ 지역사회전환시설 □ 생활시설 □ 기타 ( )
낮 시간 동안 주로 하는 일	□ 직장생활 □ 학교생활 □ 직업훈련 □ 정신재활시설 이용 □ 여가/문화생활 □ 기타 ( )
정신과 복용 약물		기타 신체질환 관련 복용약물
※ 복용약물의 명칭, 복용량 등을 정확히 기재 바람
2. 경제력
직업	□ 없음 □ 있음 (직종 : / 월 소득 : )
월수입	□ 없음 □ 있음 (월 금액 : 원 ) ※ 수급비, 장애수당 등 포함
자산현황	□ 없음 □ 있음 (□금융자산[ ] □주택 □자동차 )
부채현황	□ 없음 □ 있음 (금액 : 원 / 사유: )
3. 지지체계
가족사항	관계	연령	경제력 (직장유지)	동거여부	주 보호자 여부
가족 외 지지체계	□ 있음( 내용 : ) □ 없음
4. 자립생활주택 입주 동기
5. 자립생활주택 생활계획	※ 최대한 구체적으로 작성바랍니다.
1) 건강관리 영역	정신건강관리계획, 신체건강관리계획에 대하여 기술
2) 일상생활 및 대인관계 영역	주간시간활동계획, 가사유지 및 관리계획, 입주민 및 사례관리자와의 관계유지 계획 등
3) 재정관리영역	자립준비를 위한 생활비 지출, 저축 등의 금전관리 계획
4) 기타	기술 및 취업경험, 재활프로그랭 이용 경험, 기타 하고싶은 말
6. 자립생활주택 입주 시 필요로 하는 자립지원서비스	※ 중복선택 가능
□ 일상생활 (신체 및 용모관리, 생활 등의 자기 자신 관리)□ □ 주택지원, 가사관리 (청소, 식생활, 의복세탁 등이 가능하도록 지원) □ 건강관리 (약물교육 및 병원동행 등의 정신질환 및 신체질환 지원) □ 구직생활 (직업에 대한 욕구상담, 직장 연계 및 적응을 위한 지원) □ 금전관리 (생활비, 공과금, 저축 등에 대한 계획 및 지원) □ 사회기술 (타인과의 원활한 관계 유지, 자신감 강화 교육 등의 지원) □ 여가생활 (여행, 운동 등의 프로그램 및 동료간의 자조모임 지원) □ 기타 ( )
※ 자립지원서비스 항목 선택 이유 및 서비스의 구체적인 내용을 기록하여 주세요. - - -
위와 같이 정신질환자 자립생활주택 입주를 신청합니다. 신청일 : 년 월 일 신청자 : (인)

붙임 3.

정신질환자 자립생활주택 입주의뢰서 (사례관리자 작성용)
1. 의뢰기관 정보
기관명				기관장
주소지	우편번호 ▢▢▢▢▢
담당자				연락처
2. 대상자 정보
성명					성별		□ 남성 □ 여성
연령	만 세				진단명
현 주거형태	□병원 □정신재활시설 □가족과 거주 □고시원 □기타( )				의료보장 형태		□ 건강보험 □보호1종 □보호2종 □ 기타 ( )
기관등록일
병력	- 발병시기 : - 현 치료기관/주치의 : - 치료약물 : - 입원경험 : - 자타해 사고/행동여부 : - 신체질환 여부 :
GAF					BPRS
개인력 및 가족력
3. 의뢰사유			※ 각 영역별 현재 상황과 필요한 자립지원서비스 내용을 함께 기술하여주십시오.
자립지원서비스 필요성	1) 건강관리 영역
	2) 일상생활 및 사회적관계 영역
	3) 재정관리 영역
	4) 총평
위 대상자의 정신질환자 자립생활주택 입주를 의뢰합니다. 신청일 : 20 년 월 일 기관명 : 담당자 : (인)

입주신청자 개인정보제공 동의서

⃞ 정신질환자 자립생활주택 신청자 인적사항

- 이    름 :

- 생년월일 :

- 의뢰기관 및 담당자 :

⃞ 정보를 제공받을 기관명 : 서울시, 서울시정신건강복지센터, SH, 자립생활주택 서비스제공기관

⃞ 정보제공 내용 : 신청서 및 개인기록 자료

⃞ 정보제공 목적 : 자립생활주택 입주자 선정 및 자립지원서비스 지원 용도

위와 같이 신청자 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.

20  년     월     일

신청자명           (인)

의뢰자명           (인)

※ 유의사항 - 신청자의 자필서명(도장) 또는 무인이 있어야 합니다.

붙임 4.