■ 펌뷸런스의 운영에 관한 규정[별지 제1호서식]

펌뷸런스 출동 기록일지

소방서 안전센터		결재	부센터장	센터장
전화)
차량번호
신고 일시	20 년 월 일 :	재난번호
출동 시각	:	재난관할	[ ]센터 [ ]센터 외
현장 도착	: (거리 km)	구급차 현장도착	:
환자 접촉	: (거리 km)	구급차 환자접촉	:
귀소 시각	:	출동구급차	( )소방서 ( )안전센터
환자인적사항	성명		나이	세	성별	[ ]남 [ ]여
환자발생 위치
환자발생 장소(택일)	[ ]집 [ ]집단거주시설 [ ]도로 [ ]도로외 교통지역 [ ]오락/문화 시설 [ ]학교/교육시설 [ ]운동시설 [ ]상업시설 [ ]의료관련시설 [ ]공장/산업/건설시설 [ ]일차산업장 [ ]바다/강/산/논밭 [ ]기타( )
환자 증상 (복수 선택 가능)	■ 통증( [ ]두통 [ ]흉통 [ ]복통 [ ]요통 [ ]분만진통 [ ]그 밖의 통증 ) ■ 외상( [ ]골절 [ ]탈구 [ ]염좌 [ ]열상 [ ]찰과상 [ ]타박상 [ ]절단 [ ]압궤손상 [ ]화상) [ ]의식장애 [ ]기도이물 [ ]기침 [ ]호흡곤란 [ ]호흡정지 [ ]심계항진 [ ]심정지 [ ]경련 [ ]발작 [ ]실신 [ ]오심/구토 [ ]설사 [ ]변비 [ ]배뇨장애 [ ]객혈 [ ]토혈 [ ]비출혈 [ ]질출혈 [ ]그 밖의 출혈 [ ]고열 [ ]저체온증 [ ]어지러움 [ ]편마비 [ ]사지마비 [ ]전신쇠약 [ ]정신장애 [ ]그 밖의 이물질 [ ]기타( )
환자발생 유형	[ ]질 병	병 력 ([ ]없음 [ ]미상)	[ ]고혈압 [ ]당뇨 [ ]뇌혈관질환 [ ]심장질환 [ ]폐질환 [ ]결핵 [ ]간염 [ ]간경화 [ ]알레르기 [ ]암(종류: ) [ ]신부전(투석여부 : ) [ ]기타( )
[ ]질병 외	[ ]교통사고	사상자	[ ]운전자 [ ]동승자 [ ]보행자 [ ]자전거 [ ]오토바이 [ ]그 밖의 탈 것( ) [ ]미상
[ ]사고부상	원인 (택일)	[ ]낙상 [ ]추락 [ ]중독 ■화상([ ]화염 [ ]고온체 [ ]전기 [ ]물) [ ]열상 [ ]자상 [ ]그 밖의 둔상 [ ]관통상 [ ]익수 [ ]성폭행 [ ]질식 [ ]화학물질 [ ]동물/곤충 [ ]자연재해 [ ]기계 [ ]농기계 [ ]열손상 [ ]상해 [ ]기타( )
[ ]비외상성 손상(택일)	[ ]중독 [ ]연기흡입 [ ]목맴ㆍ목졸림 [ ]화상 [ ]익수 [ ]질식 [ ]온열손상 [ ]한랭손상 [ ]화학물질 [ ]기타( )
범죄의심	[ ]경찰통보 [ ]경찰인계 [ ]긴급이송 [ ]관련기관 통보
[ ]기 타	[ ]임산부 [ ]단순주취 [ ]기타( )
환자평가	의식 상태	[ ]A(의식명료) [ ]V(언어지시에 반응) [ ]P(통증에 반응) [ ]U(무반응)
동공 반응	좌	[ ]정상 [ ]축동 [ ]산동	[ ]반응 [ ]무반응 [ ]측정불가
우	[ ]정상 [ ]축동 [ ]산동	[ ]반응 [ ]무반응 [ ]측정불가
활력 징후 [ ] 불가 [ ] 거부	시각	혈압	맥박	호흡	체온	SpO2	혈당체크
:	/ mmhg	회/min	회/min	℃	%	mg/dL
환자 분류	[ ]응급 [ ]준응급 [ ]잠재응급 [ ]대상 외 [ ]사망( [ ]추정 )
환자발생 개요
응급처치 (복수선택 가능)	■ 기도확보([ ]도수조작 [ ]기도유지기 ) ■ 산소투여([ ]포켓마스크 [ ]휴대용 산소캔 [ ]BVM [ ]기타) ■ CPR([ ]실시 [ ]거부 [ ]DNR) ■ AED([ ]Shock [ ]Monitoring) ■ 고정([ ]경추[ ]부목) ■ 상처처치([ ]지혈 [ ]상처드레싱) ■ [ ]기타( )
환자인계	인계시간	인수구급차
:	( )소방서 ( )구급차
미이송	[ ]이송 거부 [ ]이송 거절 [ ]환자 없음 [ ]현장처치 [ ]사망 [ ]구급차 [ ]경찰차 [ ]병원차 [ ]기타 ( )
펌뷸런스 대원	경방요원(1)	[ ]1급 [ ]2급 [ ]간호사 [ ]구급교육 [ ]기타	계급		성명
경방요원(2)	[ ]1급 [ ]2급 [ ]간호사 [ ]구급교육 [ ]기타	계급		성명
운전요원	[ ]1급 [ ]2급 [ ]간호사 [ ]구급교육 [ ]기타	계급		성명
일련번호	-	구급활동일지 일련번호	-