침 수 피 해 상 황 조 사 서

침수세대	성 명		주민등록번호
	주 소			전화번호
		(상세주소)	지하, 지상( )층	휴 대 폰 (통신사)
	가족 수	명(주민등록상 세대주 및 세대원) ( )고등학교 명		주거형태	소유자, 세입자
				풍수해보험 가입 여부	O, X
침수정도	방바닥이상 침수여부: (O, X) 첨부: 침수 현황사진		용 도	주거용	단독, 연립, 다세대, 다가구
				기타용도	상가, 공장, 기타( )
피해일시	2023 . 6. .		피해원인	개인배수시설불량( ) 공공하수도역류( ) 노면수 침투( )
응급조치	조치완료 여부(O, X)
침수방지 시설 설치 여부	물막이판(O, X), 역류방지시설(O, X), 수중펌프(O, X), 집수정(O, X) 기타 : (O, X)
수리비지급대상판정	판정완료 여부(O, X)
[피해물량] ○ ex) 천장이 얼룩이 있고, 장판이 젖어 있음 ○ ex) 침대, 서랍장(2개)가 물에 잠김. ○ ○ ※ 침수피해 물품(가구, 가전제품 등) 작성

위와 같이  피해사실을 조사하였음.

2023.    .

조사자    소속               직급             성명            (인)

소속               직급             성명            (인)

확인자    소속               과장             성명            (인)

피 해 현 황

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