청 렴 서 약 서

○ 소     속 :

○ 직     위 :

○ 성     명 :

위 본인은 서울특별시 손실보상심의위원회의 심의․의결과 관련하여 관계법령에서 규정한 절차에 따라 공정하고 투명하게 심사에 임하도록 하겠으며, 위원회의 심의․의결과정에서 금품, 향응이나 부당한 이익제공을 요구하지 않고, 받지 않도록 하겠으며, 만약 이를 위반할 시에는 관계 법령에 따라 책임질 것을 서약합니다.

년       월       일

위 서약자               (서명 또는 인)

서울특별시장 귀하