[서식1]

안전점검 수행기관 지정 신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일자
신청인	상호 또는 법인명칭					법인등록번호
	소재지					전화번호
	대표자					생년월일
신청 사업명
직무분야	교량 및 터널 분야, 수리분야 [ ] 종합분야 [ ]
「건설기술 진흥법 시행령」 제100조의2조 및「건설공사 안전관리 업무수행지침」제18조제7항에 따라 안전점검 수행기관의 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
서울특별시 도시기반시설본부장							귀하
신청인 (대표자) 제출서류	1. 안전점검 수행기관 지정 신청서 1부 [서식1] 2. 안전점검 수행기관 수행능력 재무평가서 1부 [서식2] 3. 안전점검 수행기관 가격제안서 1부 [서식3] 4. 서약서 1부 [서식4]							수수료 없음

[서식2]

안전점검 수행기관 세부평가 기준

<행정안전부 예규(지방자치단체 입찰시 낙찰자 결정기준 제3장 별지)> 참조

심사항목	심사분야	심사방법				배점한도
1. 사업수행능력	신용평가	신 용 평 가 등 급			평 점 (추정가격 기준)	10점
		① 회사채에 대한 신용평가등급	② 기업어음에 대한 신용평가등급	③ 기업신용평가등급	2억원 미 만
		AAA		①의 AAA에 준하는 등급	10.0
		AA+, AA°, AA-	A1	①의 AA+, AA°, AA-에 준하는 등급	10.0
		A+, A°, A-	A2+, A2°, A2-	①의 A+, A°, A-에 준하는 등급	10.0
		BBB+, BBB°, BBB-	A3+, A3°, A3-	①의 BBB+, BBB°, BBB-에 준하는 등급	10.0
		BB+, BB°	B+	①의 BB+, BB°에 준하는 등급	10.0
		BB-	B°	①의 BB-에 준하는 등급	9.0
		B+, B°, B-	B-	①의 B+, B°, B-에 준하는 등급	8.0
		CCC+ 이하	C 이하	①의 CCC+에 준하는 등급 이하	6.0
	소계					/10점
2. 입찰가격		▷ 다음 산식에 의거 산출된 평점 적용 88 입찰가격 *평점=90-20×｜( □□□ - □□□□□□□ )×100｜ 100 예정가격 *｜｜는 절대값표시임 * 입찰가격을 예정가격으로 나눈 결과 소수점이하의 숫자가 있는 경우에는 소수점 다섯째자리에서 반올림 * 최저평점은 2점으로 한다 * 입찰가격이 예정가격이하로서 예정가격의 100분의 88.25이상인 경우의 평점은 85점으로 한다.				90점
	소계					/90점
합 계						/100점

1. ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제4조 제1항 제1호 또는 ｢자본시장과 금융투자업에 관한 법률｣ 제9조 제26항의 업무를 영위하는 신용정보업자가 입찰공고일 기준 최근 1년 이내에 평가한 회사채·기업어음에 대한 신용평가등급이나 기업신용평가등급으로 유효기간 내에 있는 가장 최근의 신용평가등급으로 평가한다.

2. 신용평가는 행정안전부장관이 지정하거나 “6.신용정보업자 현황”에 등재한 신용정보업자가 발급하는 신용평가등급 확인서로 평가한다. 다만, 입찰참가자가 관련협회에 신고한 자료가 있는 경우에는 관련협회에서 발급하는 확인서로 평가할 수 있다.

2. 제안가격이 같을 경우 공동점수를 인정하며, 차 순위 신청자는 공동점수 신청자 수 이후 점수를 산정

3. 제안가격은 100원 단위에서 절삭됨

4. `예정가격은 ｢지방자치단체 입찰 및 계약집행기준｣ 제2장 예정가격 작성 요령에 제시된 “기초금액의  ±3% 범위” 내에서 정한 기준으로 발주자가 직접 복수예비가격 15개를 작성 후, 입찰 참가자는 개찰일시 때 본부에 방문하여, 작성된 복수예비가격들 중 4개씩 복원추출로 직접추첨을 하고, 그중 가장 많이 선택된 4개의 예비가격을 산술평균한 것으로 정해짐.

(단, 가장 많이 선택된 예비가격이 4개미만 선정될 경우, 재추첨을 통해 4개가 될 때까지 다시 선정한다.)

5. 당해 안전점검 수행기관의 최고 평가점수가 동일한 경우에는 추첨을 통해 안전점검 수행기관을 지정함.

【최종평가】

평가항목	기 준	심 사 방 법
수행능력	10점	서식2 세부평가기준 참조
입찰가격	90점	서식2 세부평가기준 참조
합 계	100점

6. 신용정보업자 현황

신용평가기관명	주 소	전화번호	홈페이지
나이스 디앤비	서울. 마포구. 마포대로 217 (아현동, 크레디트센터 14F	2122-2308	www.nicednb.com
나이스평가정보(주)	서울. 영등포구. 은행로 17 (여의도동, 나이스평가정보(주))	2122-4000	www.niceinfo.co.kr
에스씨아이평가정보	서울. 마포구. 토정로 144 (상수동, 건양사빌딩)	1577-1006 3445-5000	www.sci.co.kr
한국기업데이터	서울. 영등포구. 의사당대로 82 (여의도동, 하나대투증권빌딩 7층)	3215-2777	www.kedkorea.com
한국기업평가	서울. 영등포구. 의사당대로 97 (여의도동, 교보증권빌딩 6～8층)	368-5500	www.korearatings.com
한국신용평가	서울. 영등포구. 의사당대로 (여의도동, 63빌딩 48층, 55층)	787-2200	www.kisrating.com
나이스신용평가(주)	서울. 영등포구. 국회대로 66길 9 (여의도동, 나이스신용평가(주))	2014-6200	www.nicerating.com
(주)이크레더블	서울. 구로구. 디지털로 33길 27 (구로동, 삼성아이티벨리 8층)	2101-9100	www.ecredible.co.kr
서울신용평가(주)	서울, 영등포구, 국제금융로 2길 25	6966-2432	www.scri.co.kr

[서식3]

안전점검 수행기관 가격제안서
가격내용	사 업 명
	제안가격	금 원정(￦ 원정)
신청자	상호 또는 법인명칭		법인등록번호
	주 소		전화번호
	대 표 자		생년월일
본인은 「건설기술진흥법」 제62조, 같은 법 시행령 제100조의2 및 「건설공사 안전관리 업무수행 지침」규정에 의하여 안전점검 수행기관으로 지정받기 위하여 상기와 같이 안전점검 수행비 가격 제안서를 제출하며, 안전점검 수행기관으로 지정된 경우 업무를 성실히 수행할 것을 확약합니다. “최종가격제안” 최저가를 참고하여 가격제안서 작성 후 봉투에 넣고 밀봉한 경계선 부분에 회사 법인 인감을 날인하여 제출 바랍니다. 년 월 일 신청자(대표자) (서명 또는 인) 서울특별시 도시기반시설본부장 귀하

[서식4]

서    약    서

□ 사 업 명 : 천호대교 남단IC 연결체계 개선공사

본인이 상기 천호대교 남단IC 연결체계 개선공사의 안전점검 수행기관 지정을 신청함에 있어,

사업수행능력(신용)평가 방법은 「행정안전부 예규(지방자치단체 입찰시 낙찰자 결정기준 제2장 별표3)」 및 당해 안전점검 수행기관 지정 모집공고에서 정한 제반 규정을 숙지하고 동 규정에 적합하게 작성․제출되었음을 확인하며, 제출된 신청자 평점 중 “허위․거짓 등”의 방법에 의하여 작성된 경우에는 실격처리하고 관련 협회에 이 사실을 통보하는 것에 동의하며,

제출한 자료는 사실과 틀림이 없음을 확인하며, 만일 안전점검 수행기관 지정에 영향을 주는 사항이 본인의 고의나 과실로 사실과 다르게 작성된 경우에는 관련규정에 의거 참가 제한, 벌점부여 및 부정행위 안전점검 수행기관 지정 등의 행정처분 등 불이익을 받을 수 있음을 확인하며 이에 따른 민․형사상 모든 책임을 감수하겠으며, 향후 안전점검 수행기관으로 지정될 경우 관계법령에 따라 성실히 업무를 수행할 것을 서약합니다.

2021년        월        일

업  체  명 :

대  표  자 :                 (인)

서울특별시 도시기반시설본부장 귀하