<서식 1>

서울시 장애인지원주택 운영기관 [지 원 신 청 서]		사업지역 표시
		□ 송파구
		□ 은평구

신 청 사업자	기 관 명					대표자		이 름
								연락처
	주 소		□ □ □ □ □			담당자		이름
								연락처
								E-MAIL
	홈페이지 (E-MAIL)					전화
						FAX
조직구분 (☑)	사회복지법인( ), 재단법인( ), 사단법인( ), 비영리단체( )
거주시설 운영현황 (해당자)	거주시설명			운영 개시일	입소자(명)		현재 시설거주자 탈시설 지원 의지(☑)
				. . .			□ (가) 현재 운영중인 시설의 폐지 결의함 □ (나) 사업기간(3년) 내, 신청일 현재 입소인원 중 20% 이상 탈시설 확약 결의함 □ (공통) 서울시가 지원하는 거주시설 폐지시, 종사자 고용승계에 적극 협력함 □ 이상의 관련 내용 이사회회의록 제출
사 업 비 (1년 기준, 단위: 천원)
계		사업비 지원액(서울시)				자부담액(신청법인(단체))
2021년 월 일 신청법인(단체) 대표 (인) 서울특별시장 귀하
첨 부 ( 10부 편철 제출) 1. 지원신청서 2. 법인(단체) 현황 3. 사업추진실적 4. 사업계획서 5. 서약서 6. 법인설립허가증사본 또는 단체등록증사본 7. 법인 또는 단체의 현황 및 정관 8. 증빙자료(추진실적 등 관련 증빙자료). 9. 1~8의 동일자료를 PDF, HWP 파일 저장하여 이메일 별도 제출 ※ 거주시설 운영자는 관련 이사회 회의록 제출.

<서식 2> 총 10페이지 이내

○○○○ [법 인 (단 체) 현 황]

Ⅰ. 법인(단체) 기본 현황 : 필수 ※ 3페이지 이내 작성

법인(단체)명
설립일자	OOOO년 O월 O일 -설립근거
주소 및 연락처	주소
	연락처	대표전화 : FAX :
		담당자 전화(휴대폰) : E-mail :
	홈페이지
설립목적 및 주요사업	(정관, 회칙상)
대표자	성명(남,여/O세) ※공동대표의 경우 전원 기재 <주요경력>		주요 임원	성명(남,여/O세) <주요경력>
조직현황	※ 조직도 포함(별지 작성 가능)

주요 연혁

재정상태

※ 증빙자료 첨부

수익사업(전년도 기준)

지적사항 및 조치사항

(2019~현재)

※ 증빙자료 첨부(관련 공문 사본 등)

일시	실시법인(단체)명	지적사항	조치사항	비고

회계감사 현황

(2019~현재)

※ 증빙자료 첨부(관련 공문 사본)

일시	실시법인(단체)명	지적사항	조치사항	비고

Ⅱ. 신청법인(단체) 직원 현황 : 필수

신청법인(단체) 직원 현황  ※증빙자료 첨부(직원명부 및 관련 공문 사본)

- 급여재원 조달 방법 :

- 직원 세부현황  ※ 현황에 맞게 칸 추가 또는 삭제하여 작성

연번	직위	성명	담당업무	소유자격증
1
2
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15

- 직원 이직(입·퇴사) 현황(2019~현재) ※ 현황에 맞게 칸 추가 또는 삭제하여 작성

구분	직위	성명	사유	입사일	퇴사일
퇴사
입사

- 직원 교육현황(2019~현재) ※ 현황에 맞게 칸 추가 또는 삭제하여 작성

연도	대상	실시일	교육훈련내용	교육주관	비고
2019
2020
2021

신청법인(단체) 운영 재원  ※증빙자료 첨부(2020년도 예·결산 보고서 사본)

세 입			세 출
구분	내 역		구분	내 역
	20 (결산)	20 (사업비)		20 년(결산)	20 년(사업비)
계			계
정부보조금			사무비
법인보조금			재산조성비
기타후원금			사업비
사업수입			예비비
기타수입			기타비

외부 공모사업 참여 현황(정부, 기타 민간으로부터 지원받은 모든 사업)

※ 현황에 맞게 칸 추가 또는 삭제하여 작성

년 도	지원기간	공모사업명	사업내용	지원법인(단체)	지원금액(천원)
2019년
2020년
2021년

사무실 현황(면적 : ㎡)

소 유 형 태				사 용 방 법
소 유	임 대			단독사용	공동사용 (법인(단체)명)
명 의	기 간	임대료	명 의

신청 사업과 관련된 특기사항

신청법인(단체) 약도

※ 주변 큰 건물 중심, 교통편 등 기재

<서식 3> 총 6페이지 이내 작성

○○○○법인(단체) [사 업 추 진 실 적]

주요사업 추진 실적(2019~현재)

- 연도별 추진실적 요약 작성(서식 자유)

※ 증빙서류 첨부(2019, 2020년 사업실적 보고서 사본)

장애인 관련 사업 추진 실적(2019~현재)

※ 현황에 맞게 칸 추가 또는 삭제하여 작성

사업기간	사업명	사업내용	횟수, 참여인원, 수량	사업비 (단위:천원)	사업비 재 원

※ 증빙서류 첨부(사업별 선정공문, 결과보고서 사본)

지역사회 자원 연계 현황(현재 연계중인 내용만 기재)

※ 현황에 맞게 칸 추가 또는 삭제하여 작성

연번	연계법인(단체)	지원대상	내용	수혜 연인원	비 고
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

※ 증빙서류 첨부(관련 공문 사본)

자원봉사단체 현황

※ 현황에 맞게 칸 추가 또는 삭제하여 작성

연번	자원봉사단체명	활동내용	봉사개시일	단체인원	비 고
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

※ 증빙서류 첨부(관련 관리대장 등 사본)

후원자(단체) 현황

※ 현황에 맞게 칸 추가 또는 삭제하여 작성

- 개인 후원 현황

연도별	후원자수	후원금	후원물품 환산액	비 고
2019년
2020년
2021년

※ 증빙서류 첨부(관련 관리대장 등 사본)

- 단체 후원 현황

구분	후원단체명	후원내용	후원개시일	후원규모 (1년)	비 고
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

※ 증빙서류 첨부(관련 관리대장 등 사본)

<서식 4> 총 8페이지 이내 작성

「장애인지원주택」 [사 업 계 획 서]

Ⅰ. 사업개요(추진기간, 사업비, 추진배경, 추진방향, 비젼 및 목표 등 기재)

○

○

○

○

○

Ⅱ. 인력관리계획

○ 전담인력 구성 ※ 현황에 맞게 칸 추가 또는 삭제하여 작성

성 명	담당부서/팀	직위 및 경력	전공 및 자격증	비고

○ 서비스 제공인력 채용 및 관리 계획

-

-

○ 역량강화 계획(내부·외부 교육 및 슈퍼비전, 평가회의 계획 등)

-

-

Ⅲ. 입주 사전 지원 계획

Ⅳ. 주거유지지원 서비스 제공 계획

(입주자 지원계획, 지역사회 자원 연계 및 지원 계획, 본 사업에 대한 행정·재정적 지원 계획, 추진일정 등 포함)

Ⅴ. 사업 성과 제시 계획(자체평가 계획 등) ※ 현황에 맞게 줄 추가 및 삭제하여 작성

성 과 목 표	성 과 지 표
본 보조사업을 통하여 어떠한 성과를 이룰 수 있는지 정량·정성적 목표 제시	투입지표나 과정지표보다는 산출지표나 결과지표 제시

Ⅵ. 연간 사업비 집행계획 ※ 현황에 맞게 칸 추가 또는 삭제하여 작성

사 업 비 내 역
예산항목	세부항목	금 액(천원)	산 출 기 초
인건비
운영비
사업비
자부담	기타
합 계

※ 자부담 운영 계획

구 분	지출항목	금액 (천원)	비 고
계
･법인(단체)보조금 ･법인(단체)수익사업수입 ･후원금 ･기타

Ⅶ. 기타 운영 계획

○

○

○

<서식 5>

서  약  서

법인(단체)명 :

주        소 :

2021년 1회차 서울시「장애인지원주택」운영사업자 선정과 관련,
다음과 같이 제반 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 제출된 모든 관련 증빙서류는 성실하게 작성 제출하며, 만일 허위 기재사항이 확인될 경우에는 참가자격에서 제외되어도 아무런 이의를 제기하지 않겠습니다.

2. 적격자 심의를 위해 구성된 심의위원단의 평가방법 및 평가 기준, 평가결과에 어떠한 이의 제기도 하지 않겠습니다.

2021년   월    일

대표자   성명            (인)

서울특별시장 귀하