붙임2

추     천     서

서대문구 성평등상 수상후보자 추천서

1. 수상후보자 성명 :               (한자 :               )

․ 생년월일 :                    (만   세)   ․ 성별 :

․ 현    직 :

2. 추천의견

위와같이 2024년 서대문구 성평등상 수상후보자 공적조서를 첨부하여 추천합니다.

2024년     월      일

추천자(관)  주  소 :

(전화번호 :                 )

기관명 :

직  위 :

성  명 :                       (인)

서대문구청장  귀하

(앞면)

※ 5인 이상의 개인이 추천하는 경우에만 작성

추     천     인

(뒷면)

연번	추천인 성명	소속 및 직위	주 소	전화번호	서명

붙임3

공  적  조  서

○ 추천분야:

성명 (기관명)		(한자)
생 년 월 일						성별				남 , 여
등록기준지 (국적)
주 소		* 도로명주소 기재
전 화 번 호 (핸드폰번호)					사무실 연락처
직 업			소 속
직 위			등급(직급, 계급)					근무기간
								년 월
※ 공적요지 (대표적인 공적 2~3건, 6하 원칙에 의거 200자 내외 작성)
추 천 훈 격	서대문구청장			추 천 순 위
조 사 자
소 속				직 위			단체, 시설 팀장 등
직 급				성 명			(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2024년 월 일 추천관 (단체,시설명) (단체,시설장) (인)

주요학력 및 경력
년 월 일	경 력
수상경력(훈장 ․ 포장 ․ 표창별로 기록)
년 월 일	내 용
공 적 내 용

※ 단체는 생년월일란에 사업자등록번호, 경력란에 ‘활동실적’을 표기

※ 공적사항 기재면이 부족할 경우 이면 계속 사용

붙임4

공 적 요 약 서

○ 추천분야:

소 속	직위 직급	성명 (한자)	생년월일		성별	근속(수공)기간
						년 월
경 력				포 상
공 적 개 요
○ (예) 2020년 3월 ○○○설립 ○ (예) 2022년 5월 (예) 2020년 3월 ○○○인권운동 ○ (예) 2023년 7월 서울시 봉사상 수상

※ 주요공적을 1페이지 이내로 간락하게 요약 작성, 객관적 증빙서류 첨부

붙임5

서대문구 성평등상 홈페이지 등록 동의서

귀하의 정보는 ｢개인정보보호법｣에 따라 서대문구 홈페이지에 귀하의 공적을 기리고 구민들에게 홍보하기 위한 목적으로 활용되며, 그 외 다른 목적으로는 활용되지 않습니다. 또한, 귀하께서 제공해 주신 등록정보는 ｢개인정보보호법｣, ｢행정안전부 표준 개인정보보호 지침｣ 등 관계 법규에 따라 보호되며, 원하시는 경우 언제든지 폐기 및 오류정보에 대해 수정 요구하실 수 있습니다.

□ 서대문구 홈페이지 수록 기본정보

등록정보	연번	성 명	소속	성별	수상일자	공적내용
				□ 남 □ 여
구 홈페이지 정보이용 동의여부	□ 동의 □ 동의하지 않음 ※ 개인정보보호법 제15조 제1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.
이메일을 통한 서대문구 정보수령 동의여부	□ 동의 (이메일주소 : ) □ 동의하지 않음 ※ 개인정보보호법 제15조 제1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.
문자메시지를 통한 서대문구 정보수령 동의여부	□ 동의 (휴대폰번호 : ) □ 동의하지 않음 ※ 개인정보보호법 제15조 제1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.
정보이용기간(2년) 경과 후 계속이용 동의여부	□ 동의 □ 동의하지 않음 ※ 개인정보보호법 제15조 제1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.

상기와 같이 「서대문구 홈페이지」에 성명, 성별, 공적개요 등 개인정보를 수집․수록하여 성평등상 수상자 공개를 목적으로 활용하는 것에 동의합니다.

2024년  월   일

	성 명		(서명)