< 보상 관련 구비서류 안내 >

*제출된 서류는 반환되지 않으며, 관련 양식은 예방접종안전관리사이트(http://is.cdc.go.kr) ￫ 게시판 ￫ 자료실에서 다운받으시고, 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률에 의한 별지서식 및 참고서식이 있는 경우 이를 이용하시기 바랍니다.

1) 보상신청자 구비서류

①-1 진료비 및 간병비 신청서 1부

①-2 일시보상금(및 장제비) 신청서 1부

①-3 이의신청서 1부

② 의료기관이 발행한 진료확인서 1부

③ 신청인과 본인(보상대상자, 예방접종을 맞은 사람)의 관계를 증명하는 서류(주민등록등본으로 신청인과 본인의 관계를 증명할 수 없는 경우만 해당) 1부(신청일로부터 최근 한 달 이내 발행된 것)

※ 관할 특별자치도지사 또는 시장․군수․구청장은 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록표 등본을 확인하여야 하며, 신청인이 확인에 동의하지 않는 경우에는 이를 첨부하도록 하여야 한다.

④ 진단서 및 의무기록사본 1부

※ 의무기록사본은 초진기록(문진(history taking)과 신체검진(physical examination) 반드시 포함), 입원경과, 시행한 검사 결과를 반드시 포함하여야 하며, 영수증 날짜별 의무기록사본과 진료비 상세 내역서를 반드시 제출하여야 함

⑤ 예방 접종 전 2∼3개월 이내의 의무기록사본 1부(있을 경우)

⑥ 진료비영수증

⑦ 진료비 상세 내역서(입원, 외래, 약제) 1부

2) 시․군․구 제출서류

⑧ 예방접종 후 이상반응 발생보고서

(감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 별지 제2호 서식)

⑨ 과거예방접종력

⑩ 예방접종 사전 예진표

⑪ 예방접종 이상반응자의 명부

(감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 별지 제5호 서식)

⑫ 국가출하승인서

⑬ 냉장고점검표 및 관리대장

⑭ 생물학적제제출하증명서

⑮ 약품보관증(봉인의약품시)

⑯ 의료기관 진료비내역 확인서

⑰ 동일 백신 제조번호 접종자 설문내역

⑱ 사망진단서 및 부검소견서(사망시)/심리평가보고서(불안반응시)

3) 시․도 제출서류

⑲ 기초피해조사의견서/피해조사 보고서

○ 피해조사경위

- 누가(이름 ○○○(남/00세))

- 언제(접종일 ○○○○년 ○○월 ○○일 ○시 ○분

이상반응 발생 시간 ○○○○년 ○○월 ○○일 ○시 ○분)

- 어디서(접종장소, 이상반응 발생 진단 기관 및 치료 기관)

- 무엇을(접종 예방접종명, 이상반응 발생 내용)

- 어떻게(이상반응 신고 경위 및 피해보상신청 경위)

- 조사자(○○역학조사반 ○○○역학조사관)

- 조사기간(○○○○년 ○○월 ○○일 - ○○월 ○○일)

○ 예방접종내역

- 예방접종 종류/제품명/제조회사/제조번호/유효기간

- 예방접종 예진 및 접종자(면허번호/자격증번호)

○ 피해신청내용

- 보호자 피해보상 신청액: 진료비 + 간병비

- 피해조사 금액: 진료비 + 간병비

○ 피해발생 경위

- 예방접종 전 건강상태

- 예방접종 당시 예방접종금기 대상 여부

- 접종일: ○○○○년 ○○월 ○○일 ○시 ○분

- 접종 후 건강상태 및 이상반응 발생 시간

- 시간의 흐름에 따른 이상반응 경과(가능한 자세히 기술)

○ 주요검사소견

- 일반혈액검사

- 일반화학검사

- 혈액응고검사

- 호르몬 및 항체 검사

- 바이러스 검사

- 방사선 검사

○ 피해자의 과거력

- 출생력: 분만 방법, 임신주수, 출생시 건강상태(APGAR 포함)

- 가족력

- 과거병력

- 발육상태

- 과거 예방접종 이상반응

- 예방접종력

○ 주치의 등 관련자 면담 및 조서

- 보호자/ 접종책임의/접종자/주치의

○ 동일 제조번호 백신 접종자의 이상유무

- 접종기간, 각 접종별 피접종자수, 전화 연결자수, 부재자 수, 이상반응 발생자 수 및 치료 경과

○ 백신관리사항

- 각각 백신의 입고일, 구입량, 사용량, 잔여량

- 백신의 보관 냉장고 종류(일반/전용)

- 냉장고 보관온도

- 온도계 종류

- 온도기록부 상황

- 정전 유무

○ 관련 문헌 검토 사항

- 문헌에 따른 예방접종과 이상반응 관계에 대한 기술

- 참고문헌

○ 예방접종 후 이상반응 역학조사반 자문위원 회의결과

- 예방접종과 이상반응 관계

- 심의 기준 5단계 고려

○ 잠정결론(자문위원 의견 명기)

- 예방접종 시행 과정

- 백신 보관 상태

- 진단의 적합성

- 예방접종과 이상반응 관계(심의기준 5단계)

* 피해조사시 조사된 피접종자의 의무기록 사본(①산전 및 출생 기록, ② 과거 병력과 관련된 의무기록, ③이상반응 발생시 치료받은 외래/입원/응급실 기록) 첨부

①-1 진료비 및 간병비 신청서

■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제32호서식]

진료비 및 간병비 신청서

접수번호

접수일자

처리기간

120일

신청인

성명

주민등록번호

전화번호

본인과의 관계

주소

본인

인적사항

성명

주민등록번호

주소

예방접종의

내용

예방접종의 종류

접종 장소

접종 일시

진료비

간병비

「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제71조, 같은 법 시행령 제32조제1항 및 같은 법 시행규칙 제47조제1항에 따라 위와 같이 진료비 및 간병비를 신청합니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하

신청인

제출서류

1. ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣ 별지 제33호서식의 진료확인서 1부

2. 신청인과 본인과의 관계를 증명하는 서류(주민등록표 등본으로 신청인과 본인의 관계를 증명할 수 없는 경우에만 제출합니다) 1부

수수료

없음

특별자치도지사

또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장

확인사항

주민등록표 등본

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무 처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

* 특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장의 확인에 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

처리절차

신청서 작성		‣	접 수		‣	심 의		‣	보상금 산정		‣	결 정		‣	지 급

신청인

질병관리본부

특별자치도지사시장ㆍ군수ㆍ구청장

질병관리본부

특별자치도지사시장ㆍ군수ㆍ구청장

질병관리본부

특별자치도지사시장ㆍ군수ㆍ구청장

질병관리본부

특별자치도지사시장ㆍ군수ㆍ구청장

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

①-2 일시보상금(및 장제비) 신청서

■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제34호서식]

[ ]사망 [ ]장애인 일시보상금(및 장제비) 신청서

접수번호

접수일

처리기간

120일

신청인

성명

주민등록번호

전화번호

사망자 또는 장애인과의 관계

주소

사망자 또는

장애인

인적사항

성명

주민등록번호

주소

예방접종의

내용

예방접종의 종류

접종 일시

접종 장소

「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제71조, 같은 법 시행령 제34조제1항 및 같은 법 시행규칙 제47조제2항에 따라 일시보상금(및 장제비)을 신청합니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하

신청인

제출서류

1. 사망 일시보상금 및 장제비의 경우: 사망진단서, 부검소견서 및 보상금 신청인이 유족임을 증명하는 서류(주민등록표 등본으로 유족임을 증명할 수 없는 경우에만 첨부합니다)

2. 장애인 일시보상금의 경우: 의료기관이 발행한 진단서 및 보상금 신청인과 본인의 관계를 증명하는 서류(주민등록표 등본으로 신청인과 본인의 관계를 증명할 수 없는 경우에만 첨부합니다)

수수료

없음

특별자치도지사

또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장

확인사항

주민등록표 등본

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

* 특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장의 확인에 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

처리절차

신청서 작성		‣	접 수		‣	심 의		‣	보상금 산정		‣	결 정		‣	지 급

신청인

질병관리본부

특별자치도지사시장ㆍ군수ㆍ구청장

질병관리본부

특별자치도지사

시장ㆍ군수ㆍ구청장

질병관리본부

특별자치도지사

시장ㆍ군수ㆍ구청장

질병관리본부

특별자치도지사

시장ㆍ군수ㆍ구청장

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

①-3 이의신청서 양식

이 의 신 청 서
피접종자		①성 명		②주민등록번호	-
		③주 소	(전화번호)
④예방접종피해보상 심의결과요지
⑤결과통지를 받은 날			년 월 일
⑥이의신청의 이유
예방접종 후 이상반응 관리지침의 규정에 따라 예방접종피해보상 전문위원회의 심의결과에 대하여 위와 같이 이의신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 피접종자와의 관계 : 주 소 : 전화번호 : 질 병 관 리 본 부 장 귀하
구비서류 : 주장하는 사실을 증명할 수 있는 서류(있을 경우)
비고	1. 기재란이 부족한 경우에는 별지를 사용하실 수 있습니다. 2. 예방접종피해보상 전문위원회의 심의결과에 대하여 이의가 있을 경우 1회에 국한하여 이의를 제기하실 수 있고, 이의신청서에는 구체적인 이의내용을 기록(기재란 부족 시 별지사용)하고 증거자료 등을 첨부하실 수 있습니다.

② 진료확인서

■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제33호서식]

진료확인서

진료자

성명

생년월일

성별

주소

질병명 또는 주요 소견

진료일수

외래

일

입원

일

의료비

총액

보험자 부담액

의료보험 본인부담액

의료보험 비급여액

위와 같이 진료하였음을 확인함.

의료기관의 명칭 소 재 지 개설자의 성명	(서명 또는 인)

210mm×297mm(일반용지60g/㎡)

31312- 44411민	210㎜ × 297㎜

94. 12. 5 승인	(신문용지) 54g/㎡

③ 주민등록표 등본

주 민 등 록 표 (등본) 이 용지는 위조식별 표시가 되어있음				이 등본은 세대별 주민등록표의 원본 내용과 틀림없음을 증명합니다. 담당자: 홍00 전화: 063-288-1000 신청인: 홍길동 년 월 일
세대주 성명(한자)			홍길동(洪吉童)	세대구성 사유 및 일자		복귀세대구성 1990-00-00
번호 주 소 전 입 일 / 변 동 일 (통/반) 변 동 사 유
현주소 전라북도 00시 000동 200 (5/1) 1990-00-00
번호	세대주 관 계	성 명(한자) 주민등록번호			전입일 / 변동일		변 동 사 유
1	홍길동 (洪吉童) *************
2	홍길순 (洪吉巡) *************
〓〓 이 하 여 백 〓〓

④-1 진단서

No. 03-00001		진 단 서
										대 조 필
										인
등록번호 00000
성 명	홍 길 동						성 별			남
주민등록번호	**************						연 령			8M
환 자 주 소	서울시 은평구 녹번동 5번지
병 명	( □ 임 상 적) □ 최 종									국제질병분류 번호
발 병 일	년 월 일				진 단 일				년 월 일
향후치료의견	상기환자는 2000년 0월부터 OOO를 호소하여 본원치료를 받고 있으며, 현재, 다른 기능은 모두 정상이나 향후, 수년간의 약물치료가 필요할 것으로 생각됨.
비 고
위와 같이 진단함.
발 행 일 의사 면허번호 성 명						년 월 일 제 00000 호 0 0 0 (인)
			서울특별시 중구 을지로 243							(인)
			국 립 의 료 원

④-2 [의무기록사본]

의 무 기 록 사 본 증 명 서
발 행 번 호		:	2014-0001
환 자 명		:	홍 길 동
주 민 등 록 번 호		:	**************
진 찰 권 번 호		:	18*****
첨부한 사본은 의무기록 원본과 틀림이 없음을 증명합니다.
용 도		:	보건소 제출용
매 수		:	표지포함 000 매
취 급 자		:	의무기록실 홍길순 인
본 의무기록사본은 상기용도 이외에는 사용할 수 없습니다.
취급자 날인이 없는 것은 무효입니다.				原本對照畢
년 월 일
서울시 중구 을지로243 (을지로 6가 18-79)
국 립 의 료 원 장 (인)

⑥ 진료비 영수증

⑧ 예방접종 후 이상반응 발생신고(보고)서 (이상반응 신고서 출력 제출)

⑨ 과거예방접종력

피접종자가 이전에 받은 예방접종에 모두 표시해주시기 바랍니다.
감염병명	백신명	접종일자
결핵	□ BCG(피내용) □ BCG(경피용)
B형간염	□ HepB 1차 □ HepB 2차 □ HepB 3차
디프테리아, 파상풍, 백일해	□ DTaP 1차 □ DTaP 2차 □ DTaP 3차 □ DTaP 4차 □ DTaP 5차
	□ Td 6차
	□ Tdap6차
폴리오	□ IPV 1차 □ IPV 2차 □ IPV 3차 □ IPV 4차
디프테리아, 파상풍, 백일해, 폴리오	□ DTaP-IPV 1차 □ DTaP-IPV 2차 □ DTaP-IPV 3차 □ DTaP-IPV 추가
b형 헤모필루스 인플루엔자	□ Hib 1차 □ Hib 2차 □ Hib 3차 □ Hib 4차
디프테리아, 파상풍, 백일해, 폴리오, b형 헤모필루스 인플루엔자	□ DTaP-IPV/Hib 1차 □ DTaP-IPV/Hib 2차 □ DTaP-IPV/Hib 3차
폐렴구균	□ PCV(단백결합) 1차 □ PCV(단백결합) 2차 □ PCV(단백결합) 3차 □ PCV(단백결합) 4차
	□ PPSV(다당질)
홍역, 유행성이하선염, 풍진	□ MMR 1차 □ MMR 2차
수두	□ 수두 1회
A형간염	□ HepA 1차 □ HepA 2차
일본뇌염	□ 일본뇌염(사백신) 1차 □ 일본뇌염(사백신) 2차 □ 일본뇌염(사백신) 3차 □ 일본뇌염(사백신) 4차 □ 일본뇌염(사백신) 5차
	□ 일본뇌염(생백신) 1차 □ 일본뇌염(생백신) 2차
사람유두종바이러스	□ HPV 1차 □ HPV 2차
인플루엔자	□ 인플루엔자 1차 □ 인플루엔자 2차
신증후출혈열	□ 신증후출혈열 1차 □ 신증후출혈열 2차 □ 신증후출혈열 3차
장티푸스	□ 장티푸스 1회 □ 장티푸스 2회
기타	□ ( )

⑩ 예방접종 예진표

⑪ 예방접종 후 이상반응자의 명부

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■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식]
예방접종 후 이상반응자의 명부
※ 아래의 작성요령을 읽고 작성하여 주시기 바랍니다.
신고일	피접종자			보호자 성명	주소	전화 번호	접종일	접종 기관	접종기관 전화번호	증상 발생일	진단일	②이상반응 내용	③ 접종 백신명 (LOT번호)	보고일
	성명	① 나이	성별
작성방법
① 난은 2세 이하의 경우에는 개월(2개월, 15개월 등)로 기록합니다. ② 난은 가능한 자세하게 기록ㆍ보고하며 신고된 모든 건수에 대해 기록합니다. ③ 난은 동시 접종 백신명을 제조번호와 함께 모두 기록합니다. (예: DPT(99-221), OPV(99-443) ※ 보건소 자체 발생 건도 함께 기록합니다.
297mm×210mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

⑫ 국가출하승인서

⑬ 백신보관 냉장고점검표 및 관리대장

예방접종약품보관냉장고점검표

점검일자 2018년도	오전		오후
	점검 시간	냉장고온도 (℃)	점검시간	냉장고온도 (℃)	점검자	확인자	비고
5.1	09:00	3℃	17:30	4℃	유○○	김○○
5.2	09:00	3℃	17:30	3℃	유○○	김○○
5.3	09:00	3℃	17:30	3℃	유○○	김○○
5.4	09:00	3℃	17:30	4℃	유○○	김○○
5.6	09:00	3℃	17:30	4℃	유○○	김○○
5.7	09:00	3℃	17:30	4℃	유○○	김○○
5.8	09:00	3℃	17:30	4℃	유○○	김○○
5.9	09:00	3℃	17:30	4℃	유○○	김○○
5.10	09:00	3℃	17:30	4℃	유○○	김○○
5.11	09:00	3℃	17:30	4℃	유○○	김○○
5.13	09:00	3℃	17:30	4℃	유○○	김○○
5.14	09:00	3℃	17:30	4℃	유○○	김○○
5.15	09:00	3℃	17:30	4℃	유○○	김○○
5.16	09:00	3℃	17:30	4℃	유○○	김○○
5.17	09:00	3℃	17:30	4℃	유○○	김○○
5.18	09:00	3℃	17:30	4℃	유○○	김○○

원 본 대 조 필

⑭ 생물학적제제출하증명서

⑯ 의료기관 진료비내역서

의료기관 진료비 내역

홍 길 동

진료기간	진료 기관명	진료구분	진료비 총액	공단 부담금	환자부담 총액	정액간병비	삭감액※	보상금
계			3,933,104	2,260,580	1,672,510	300,000	200,000	1,772,510
2018-06-11	00병원	외래	825,339	413,841	411,490	-	-	411,490
2018-06-18∼06-23	00병원	입원	3,004,110	1,785,634	1,218,470	300,000	200,000	1,318,470
2018-06-23	00병원	외래	10,800	0	10,800	-	-	10,800
2018-07-01	00병원	외래	64,355	41,105	23,250	-	-	23,250
2018-07-15	00병원	외래	28,500	20,000	8,500	-	-	8,500

보상금 = 환자부담 총액 + 정액간병비 - 삭감액

※ 삭감액: 병실차액, 보호자식비, 이상반응과 관계없는 진료비 등
(병실차액은 심의 후 지급 여부 결정)

동일백신제조번호접종자 설문내역

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동일제조번호 접종자 이상반응 조사 설문내역

번호	이름	나이	성별	주소	전화번호	접종일	접종명 (lot번호)	이상반응 유무	비고

피해조사보고서