붙임		의료기관 파견 의료인력 지원대상 제출 양식

시·도	ㅇㅇ	부서	ㅇㅇㅇ과	담당자	ㅇㅇㅇ	연락처	02-000-0000

□ 의료기관(현재 코로나19 환자 입원하여 치료 중인 기관만 포함)  * 선별진료소 의료인력 파견은 별도 진행 예정으로 제외

의료기관명	코로나19 입원환자 수 (7.27∼8.2 일평균)	코로나19 입원환자 수 (작성일 기준)	현재 근무인력 (작성일 기준)	근무형태 및 교대근무 현황	파견 실소요	파견기간	의료기관 담당자(연락처)
000병원	(최)중증 0명 중등증 0명 경증 0명	(최)중증 0명 중등증 0명 경증 0명	의사 00명 간호사 00명 간호조무사 00명 기타인력 00명	(예) 1일 2시간 근무 30분 휴식 원칙 (예) 의사 2교대, 간호사 3교대	간호사 00명 간호조무사 00명	파견일로부터 1개월 기준으로 작성

※ 의사 인력은 수급이 어려움에 따라 조사 대상에서 제외함을 양해하여 주시기 바랍니다.