[별지 제19호의2서식] <개정 2024. 1. 18.>

변상금 사전 통지에 대한 의견서

변상금 사전통지서의 내용에 잘못이 있거나 의견이 있어 「서울특별시 공유재산 및 물품 관리 조례」제89조의 규정에 의거 아래와 같이 의견을 제출합니다.
변상금 부과 통지내역				의견
소재지	점유면적(㎡)	부과기간	변상금 (원)
기타의견(입증서류 등 붙임)

년  월  일

신청인 주       소 :

성       명 :            (서명 또는 인)

생 년 월 일 :

전 화 번 호 :

서울특별시장 귀하

210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품)) 또는 (일반용지 60g/㎡(재활용품))